多灶性运动神经病

概述

多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）是一种发病机制尚未完全明确的多发单神经病变。目前发现与免疫机制介导的周围神经郎飞结处神经兴奋传导受阻，从而引起周围神经功能和结构异常相关。临床特征为隐袭起病，阶段性加重或逐渐进展，也可有长时间的稳定，早期上肢神经受累多见，表现为不对称性肢体远端为主的无力、萎缩，无客观感觉障碍。该病病程相对良性，但随着病情的进展，最终可导致肌肉无力萎缩而致残。

病因和流行病学

发病机制尚不明确。1/3～2/3 的患者发现 IgM 型抗神经节苷脂（GM1）抗体阳性，推测与抗体攻击郎飞结及结旁结构相关。国内外均缺乏准确患病率报道，估计为 0.3/100000～3/100000。男性患病率约为女性 3 倍（2.7:1），儿童极少发病。

临床表现

隐袭起病。缓慢发展或阶段性进展，可有长时间的稳定期。任何年龄均可发病，多于 50 岁前起病（20～70 岁）。临床主要表现为多发性单神经病，不对称性上肢远端起病较常见，早期以单侧上肢某一根或多根神经受累多见，表现为相应神经支配区域的肌肉无力，远端为主，可伴有痉挛或束颤。随着病情发展，可以出现肌肉萎缩；病程较长者，可有多个肢体的多根神经受累，受累神经的不对称性可不明显，而呈现为类似多发性周围神经病的分布。患者可有轻微感觉异常的主诉，但缺乏客观感觉受累的体征，病程后期部分患者也可出现部分感觉神经受累。脑神经通常不受累。无上运动神经元受累体征。

辅助检查

1.实验室检查①血和脑脊液抗神经节苷脂抗体（GM1）IgM 阳性，可见于 1/3～2/3 的患者。②脑脊液白细胞正常，蛋白可有升高或正常，一般不超过 1g/L。③对于多发性单神经病的患者，通常需要进行多种化验检查，如血沉、ANCA、

ANA、ENA、甲状腺功能、ACE 以及肿瘤筛查排除其他疾病。

2.肌电图检测

（1）运动神经传导测定：可见运动神经部分传导阻滞，上肢神经受累多见；远端复合肌肉动作电位波幅可以正常或减低；跨越传导阻滞部位的运动传导速度可以减低。传导阻滞的电生理诊断标准为：①肯定的运动传导阻滞，常规神经节段测定时，近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥50％，负相波时限增宽≤30％。②可能的运动传导阻滞，在上肢常规神经节段测定时，近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥30％，负相波时限增宽≤30％；或近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥50％，负相波时限增宽＞30％。

（2）感觉神经传导测定通常正常，包括跨运动传导阻滞部位的感觉传导也正常。

（3）针极肌电图可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽，波幅增高，募集减少；可存在同一肢体不同神经支配肌肉针电极检测正常与异常并存现象。

3.影像学检查

影像学检查可作为电生理测定的补充。在部分患者，周围神经磁共振平扫和增强检查可见神经增粗，长 T2 信号以及局限性增强；高频神经超声检测也可见局灶性神经增粗的表现。

诊断

诊断依靠临床表现、神经系统查体、实验室检查、神经电生理和神经影像学检测。隐袭起病，缓慢或阶段性进展的双侧肢体远端不对称无力萎缩患者，结合神经系统查体发现至少有 2 根神经受累，早期上肢受累多见，表现为不对称性肢体无力，随病情发展可出现肌肉萎缩，无客观的感觉异常体征。运动神经传导测定，在非嵌压部位，至少 2 根神经或 1 根神经的两个节段出现运动神经部分传导阻滞，相应部位的感觉神经传导正常。血清或脑脊液 GM1 抗体阳性，IVIG 治疗有效等均可支持诊断（表 74-1）。

表 74-1 MMN 临床诊断标准

MMN 诊断必须满足的两条核心标准：

1.缓慢进展或逐步进展的局灶性不对称性肢体无力（即至少有 2 条运动神经支配区受累），病程超过 1 个月。如果症状和体征仅存在于 1 条神经的支配区，只能做出疑诊。

2.除下肢振动觉轻微异常外，没有客观的感觉异常。

支持性临床标准：

1.以上肢受累为主；

2.受累肢体的腱反射减退或消失；

3.脑神经不受累；

4.受累肢体存在痛性痉挛和肌束颤动；

5.免疫调节治疗有效。

排除标准：

1.上运动神经元体征；

2.明显的延髓受累；

3.下肢的感觉受损比振动觉轻微缺失更明显；

4.起病初期即发展为弥漫性对称性无力。

欧洲神经病学学会/周围神经学会（European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society，EFNS/PNS）2010 版诊断标准

应注意与各种原因导致的多发单神经病进行鉴别，包括鉴别嵌压性周围神经病、结缔组织病相关多发单神经病、占位性病变如肿瘤、结节病所致周围神经病，尤其需要鉴别一些同样伴有传导阻滞的周围神经病，例如 CIDP 及其变异型 Lewis-Summer 综合征、遗传压迫易感性周围神经病等。

在运动神经元病早期，以下运动神经元受累为主者，也是临床重点鉴别疾病之一，当传导阻滞较少或者靠近近端时，电生理需要格外仔细并结合临床评估。

另外，还需要与平山病、颈椎或腰椎神经根病等鉴别。

治疗

注重早期诊断，进行个体化治疗。

1.静注人免疫球蛋白（IVIG）　初始可给予 0.4g/（kg・d），共 5 天，观察肢体无力变化，部分患者使用后 1 周内即可出现无力的改善，但疗效维持时间通常仅 1 个月左右，少数患者可长达数月。在初次使用有效后，可以根据具体情况个体化间断使用不同剂量的 IVIG 维持治疗；免疫球蛋白皮下注射（13～51g/w）治疗更方便，疗效与静脉用药相似。

2.免疫抑制剂　免疫抑制剂治疗 MMN 的效果有待进一步评估。对于 IVIG 效果不佳或其他因素限制无法使用 IVIG，无禁忌证且耐受的患者，可试用环磷酰胺，2～3mg/（kg・d）。但需密切注意其不良反应，权衡利弊。其他药物如干扰素 β -1a、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、依库珠单抗已有相关使用报道，个别患者有效。

3.糖皮质激素和血浆置换　糖皮质激素治疗有可能加重病情，血浆置换在少数患者有效，但也有可能加重病情，不建议常规使用。

4.患者管理和宣教　宣教“与疾病共存”理念，患者及家庭需对所患疾病有正确认识，学会自我管理，重视患者及家庭成员的心理健康。

诊疗流程（图 74-1）

怀疑 MMN

↓

双侧肢体无力不对称起病

是　　　　　　　　　　　　　　　否

↓　　　　　　　　　　　　　　　→ 考虑其他诊断

查体无明确上运动神经元受累体征

是　　　　　　　　　　　　　　　否

↓　　　　　　　　　　　　　　　→ 考虑其他诊断

查体除下肢振动觉轻微异常外，

没有客观的感觉异常

是　　　　　　　　　　　　　　　否

↓　　　　　　　　　　　　　　　→ 考虑其他诊断

电生理检查满足 EFNS/PNS 2010 版诊断

标准

是　　　　　　　　　　　　　　　否

↓　　　　　　　　　　　　　　　→ 考虑其他诊断

＋ 支持诊断标准：1.抗 GM1 IgM 抗体滴度升高；2.脑脊液蛋白

增高(<1g/l)；3.MRI 示臂丛 T2 高信号；4.IVIG 治疗有效

↓　　　　　　　↓　　　　　　　↓

确诊的 MMN　　　很可能的 MMN　　　可能的 MMN

图 74-1 多灶性运动神经病（MMN）诊疗流程

缩写：MMN.多灶性运动神经病

参考文献

[1] Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological

Societies (EFNS) / Peripheral Nerve Society (PNS) guideline on management of

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