中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症

概述

中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症（medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MCADD）是由于中链酰基辅酶 A 脱氢酶功能缺陷，中链脂肪酸β氧化受阻，导致能量生成减少和毒性代谢中间产物蓄积引起的疾病，属于常染色体隐性遗传代谢病。该病于 1983 年由 Rhead 等首次报道，1986 年致病基因被成功定位和克隆。随着串联质谱技术的发展和应用，许多国家和地区已将该病列入新生儿疾病筛查项目。

病因和流行病学

MCADD 是由于中链酰基辅酶 A 脱氢酶编码基因 ACADM 突变导致中链酰基辅酶 A 脱氢酶功能缺陷所致脂肪酸氧化代谢病障碍的疾病。不同国家差异较大，白种人中患病率较高。英国约 9.4/100 000，加拿大约 7.1/100 000，澳大利亚约 5.2/100 000，美国约 5.2/100 000，德国约 12.3/100 000，荷兰约 21.1/100 000，奥地利约 4/100 000，沙特阿拉伯约 5.5/100 000。亚洲患病率较低，日本新生儿患病率约 1.9/100 000。中国串联质谱筛查 780 万例新生儿患病率约 0.66/100 000。

临床表现

MCADD 患者大多在出生后 3 个月至 3 岁之间发病，少部分在新生儿期或成人期发病，也有患者无症状。MCADD 患者发病通常都有诱发因素，如多见于长时间饥饿或并发感染性疾病等。早期发病的 MCADD 患儿，其首发症状以嗜睡和呕吐常见，也可表现为抽搐、窒息等，常迅速进展为昏迷或死亡。急性发病期常有典型的低血糖表现，血糖降低伴尿酮体阴性有助于诊断。50% 的患儿伴有肝脏肿大，肝活检可见大量脂质堆积。影像学检查发现部分患儿发生脑水肿。心脏损害表现较为罕见。成人期发病的 MCADD 患者临床表现多样，可有多器官受损，包括肌肉、肝脏、神经系统或心血管系统等。其中呕吐是最常见的症状，肝脏肿大相对少见，妊娠期出现症状的患者表现为急性脂肪肝。多数患者有急性非炎症性脑病。约 1/3 的患者出现横纹肌溶解，肌酸激酶显著增高，并伴有肌红蛋白尿。MCADD 患者病死率较高，发病的患儿中约 25% 死亡，成人期急性发病的患者病死率更高，可达到 50%。疾病发作间歇期

患者往往表现正常。约 1/3 的急性发病后存活的 MCADD 患者出现后遗症，包括生长发育迟滞、运动发育迟缓、智力障碍、语言发育缺陷、心理行为问题、癫痫、脑瘫、偏瘫、慢性肌无力等。另外，部分患者有疲劳、肌痛和运动耐力减退等骨骼肌损害的主诉症状。

辅助检查

1. 常规实验室检查低酮性低血糖、转氨酶升高、血氨升高、肌酸激酶升高、代谢性酸中毒等。

2. 血酰基肉碱谱检测血酰串联质谱酰基肉碱检测辛酰肉碱（octanoylcarnitine, C8）及 C8/C10 比值增高为主要诊断指标，可伴己酰肉碱（hexanoylcarnitine, C6）及癸烯酰肉碱（decenoylcarnitine, C10:1），癸酰肉碱（decanoylcarnitine, C10）正常或轻度增高。

3. 尿有机酸检测尿气相色谱质谱有机酸分析在急性期可出现尿二羧酸（如己二酸、辛二酸、葵二酸等）浓度升高。

4. 基因突变检测 ACADM 基因突变分析有助于诊断及产前诊断。

诊断

MCADD 无特异性的临床表现。对于原因不明的肝肿大、肌无力、低酮性低血糖及运动、智力发育迟缓的患者需要怀疑脂肪酸氧化病的可能，结合血酰基肉碱谱 C8、C8/C10 比值增高，是诊断的关键指标。ACADM 基因突变检测，可进一步明确诊断。

鉴别诊断

1. Reye 综合征　患儿出现急性非炎症性脑病伴血氨升高、肝功能异常及肝活检提示脂肪浸润，易被误诊为 Reye 综合征。两者鉴别主要依靠血浆酰基肉碱谱分析，Reye 综合征无酰基肉碱水平增高。

2. 戊二酸血症Ⅱ型　戊二酸血症Ⅱ型也可表现为嗜睡、呕吐、低酮型低血糖、肝脏肿大、急性脑病等，但血酰基肉碱水平增高两者不同，MCADD 患者血 C8、C8/C10 比值升高。而戊二酸血症Ⅱ型患者 C8、C10 或其他长链酰基肉碱水平增高，C8/C10

比值正常。

治疗

MCADD 总的治疗原则是避免饥饿，急性发作期积极对症处理。

1. 避免饥饿 Derks 等研究 MCADD 患儿可耐受最长饥饿的时间：6 个月至 1 岁为 8 小时，1 岁至 2 岁为 10 小时，＞2 岁可达到 12 小时。婴儿期患儿需频繁喂养，以提供充足热量摄入，防止过多脂肪动员；幼儿期患儿可在睡前给予生玉米淀粉（1.5～2g/kg），以保证夜间足够葡萄糖供应；而年长患儿平时可正常饮食，即脂肪摄入可达到总热量的 30%～35%、糖类占 50%～55%、蛋白质占 10%～15%。

2. 急性期处理 纠正低血糖和补充足量液体及电解质是改善代谢失衡和清除有毒代谢物的关键。当患者存在低血糖时，应立即给予 0.5～1g/kg 葡萄糖溶液快速静脉滴注[5～8mg/（kg·min）]，随后在维持足量葡萄糖溶液静脉滴注的同时，给予适量电解质，患者血糖水平需维持在 5mmol/L 以上。

3. 肉碱治疗 本病肉碱治疗的效果尚不明确，在患者发病期间或血游离肉碱水平降低时，可补充肉碱，50～100mg/（kg·d）。

诊疗流程（图 70-1）

临床疑似患者、新生儿筛查阳性

↓

血串联质谱检测结果 → 正常排除 → MCADD

↓

C8、C8/C10 增高

↓

ACADM 基因检测到变异

↓

确诊 MCADD

↓

治疗

〔图：70-1 中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症诊疗流程〕

参考文献

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