系统性硬化症

概述

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。SSc 主要可以分为局限性皮肤型 SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型 SSc（dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）和重叠综合征（overlap syndrome）。由于该病发病率低，临床表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。

病因和流行病学

SSc 的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素均有参与。与其他自身免疫病类似，SSc 也与 HLA 的多态性相关，目前认为 HLA-DBQ1-0501 与抗着丝点抗体(ACA)相关，而 HLA-DRB1-1104 和 DPB1-1301 均与抗拓扑异构酶抗体相关。除 HLA 之外，一些易感基因例如 STAT4、BANK1 等也与疾病发生相关。易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维化的发生。

SSc 目前在世界范围内的患病率为 1/10 000，女性多见。我国尚缺乏明确的流行病学数据。

临床表现

系统性硬化症常以雷诺现象起病。疾病早期可能会合并胃食管反流。随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。lcSSc 的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为 dcSSc。除皮肤受累之外，SSc 患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。此外，SSc 患者可能会出现多个内脏器官受累。其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。SSc 患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。少数患者可能会出现肾危象，主要表现为

急性肾功能不全，并且常合并高血压。心脏受累可表现为心包积液、心脏传导系统异常，个别患者可出现心肌受累。神经系统方面，外周神经系统受累多见，例如三叉神经病变、周围神经病变等，罕见中枢神经受累。CREST 综合征为一种特殊亚型的 SSc，临床表现包括钙质沉积（calcinosis）、雷诺现象（Raynaud phenomenon）、食管功能障碍（esophageal dysfunction）、指（趾）硬化（sclerodactyly）和毛细血管扩张（telangiectasia）。此类患者常伴抗着丝点抗体（ACA）阳性。

体格检查

用改良的 Rodnan 皮肤评分来评估患者皮肤硬化的程度（图 112-1）。

〔图：112-1 SSc 患者皮肤改良的 Rodnan 评分示意图〕

辅助检查

1. 实验室检查 95％以上的SSc患者有抗核抗体（ANA）阳性，其特异性的抗体主要包括抗着丝点抗体（ACA）、抗拓扑异构酶Ⅰ（SCL-70）抗体和抗RNA聚合酶Ⅲ抗体。其中ACA多见于lcSSc患者。抗SCL-70抗体多见于dcSSc患者，并易合并肺间质病变。抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性患者发生肾危象及合并肿瘤的风险相对较高。

2. 肺功能检查 肺功能检查有助于SSc患者合并肺间质病变或肺动脉高压时的病情评估，通常会建议患者定期检测肺功能，包括肺的容量、通气功能和弥散功能。早期肺间质病变患者肺功能检查主要表现为弥散功能下降，进展期后可出现限制性通气功能障碍。肺动脉高压患者行肺功能检查也可表现为限制性通气功

疗的首选。近年来，由于系统性硬化症肺部病变（SLS）-Ⅱ研究结果的发表，吗替麦考酚酯愈来愈多用于该类患者的一线治疗。此外，也可以考虑应用硫唑嘌呤。治疗的最终目标应该是患者肺功能的稳定。对于免疫抑制剂治疗失败的快速进展有器官衰竭风险的患者，可考虑在有资质的临床中心进行造血干细胞移植。

3.雷诺现象和指端溃疡 对于SSc相关的雷诺现象，首先推荐二氢吡啶类的钙离子拮抗剂例如硝苯地平。5-磷酸二酯酶抑制剂也有助于减少雷诺现象的发生。对于严重雷诺现象，还可以考虑应用静脉前列环素类药物。

对于指端溃疡患者，首先推荐静脉前列环素类药物。5-磷酸二酯酶抑制剂以及内皮素受体拮抗剂波生坦也有助于减少新发溃疡。

4.肺动脉高压 SSc肺动脉高压的治疗药物主要包括5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非，他达拉非）、内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦、马西生坦）、持续静脉依前列醇。对于病情严重者，可考虑联合药物治疗。

5.硬皮病肾危象 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）仍然为目前硬皮病肾危象治疗的首选。当临床疑诊肾危象时，建议应立刻考虑应用ACEIs药物，并尽快将患者血压降至正常，同时避免低血压。对于病情严重患者，必要时需考虑透析支持。

鉴于多项研究证明糖皮质激素的应用会增加肾危象的风险，因此SSc患者在应用糖皮质激素时应密切监测患者的血压和肾功能。

6.胃肠道病变 对于SSc合并胃食管反流或者食道溃疡的患者，推荐应用质子泵抑制剂。而对于合并胃肠动力障碍的患者，推荐应用促胃肠动力药物。在合并小肠细菌过度生长的患者中，可考虑间断、轮换使用口服抗生素。此外，在营养不良患者中需考虑积极营养支持。

7.其他病变 对于心脏受累的患者，若考虑心肌存在炎症则应给予免疫抑制治疗。此外，需考虑关于心功能不全的对症治疗。关于皮下钙化，治疗可考虑应用双磷酸盐类药物、螯合剂，严重者可考虑手术切除。

诊疗流程（图 112-2）

临床疑诊系统性硬化症

↓

是否符合 2013 年　　　　　　　　　否

ACR/EULAR SSc 分类标准 ————→ 考虑其他诊断

是

↓

诊断 SSc

↓

评估病情：改良 Rodnan 评分、肺功能、

胸部 HRCT、超声心动图、消化道造影等

↓

根据受累脏器的情况进行

相应的治疗

↓

每 3～6 个月评估病情，期间

监测药物的安全性

图 112-2　系统性硬化症（SSc）的诊治流程

参考文献

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