POEMS 综合征

概述

POEMS 综合征是一种罕见的单克隆浆细胞疾病。名称中的五个英文字母分别代表了疾病的 5 种主要表现，P：多发性神经病；O：脏器肿大；E：内分泌异常；M：单克隆免疫球蛋白；S：皮肤改变。

病因和流行病学

POEMS 综合征的病因及发病机制尚不清楚，但是成骨细胞、巨噬细胞、巨核细胞、骨髓单克隆及多克隆浆细胞分泌的高水平血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可能是造成 POEMS 综合征中多种症状的关键细胞因子。POEMS 综合征的患病率约为 0.3/100 000，男性发病率稍高于女性，高发年龄段为 50～70 岁。日本、中国、印度及美国等地区均有较大宗的临床病例报道。

临床表现

POEMS 综合征常见的临床表现包括：

1. 多发神经病 往往表现为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病，逐步由远端向近端进展。

2. 器官肿大 包括肝大、脾大或淋巴结肿大；淋巴结活检常提示为 Castleman 病。

3. 内分泌异常 常见的包括性功能减退（如男性阳痿、乳房发育）、甲状腺功能减退、糖代谢异常（如糖尿病）、肾上腺功能不全。

4. 皮肤改变 可表现为皮肤颜色加深、皮肤肾小球样血管瘤、白甲、多血质、多毛症和手足发绀等。

5. 循环外水负荷增加 包括肢体水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、视乳头水肿等。

6. 硬化性骨病 是 POEMS 综合征的重要临床表现。可表现为骨痛，亦可无临床症状。骨骼 CT 检查可以显著提高硬化性骨病的检出率，影像学上可以表现

为单纯骨骼硬化、或硬化和溶骨混合病灶、或者单纯溶骨性改变。

7.红细胞增多和（或）血小板增多

8.肺动脉高压 33％～48％的患者可出现肺动脉高压，表现为活动耐量减低、低氧血症等，肺动脉高压的发生与水肿、胸腔积液、腹水密切相关。

9.脑梗死 5％～10％的 POEMS 综合征患者可出现脑梗死，可能与疾病的高凝状态相关。

辅助检查

1.血液学评估 通过血清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳、血清游离轻链判断有无单克隆免疫球蛋白以及相应的类型。骨髓穿刺/活检评估有无克隆性浆细胞浸润。

2.VEGF 检测 VEGF 增高是 POEMS 综合征的重要诊断和疗效评价标记物。依据实验室情况，可以选择血清或者血浆进行 VEGF 测定。北京协和医院的结果显示，当血清 VEGF 水平＞1200pg/ml 时，其诊断 POEMS 综合征的特异性和敏感性分别为 90.2％和 83.7％。另外，有研究显示，血清 VEGF 的缓解水平与患者的无进展生存相关。

3.组织器官评估 ①神经系统：需完善肌电图和神经传导速度，必要时行神经活检；②脏器肿大及血管外水负荷增加：主要通过胸腹盆 CT 评估肝脾肿大、淋巴结肿大、胸腔积液、腹水；③内分泌腺：包括睾酮、雌二醇、促黄体生成素、卵泡刺激素、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、甲状旁腺素、催乳素、血皮质醇、促肾上腺皮质激素等；④骨骼：通过全身低剂量 CT 骨窗或 PET/CT 评估；⑤视乳头水肿：眼底检查；⑥心肺功能：包括肺功能检查以及通过心脏超声评估右心功能及肺动脉压力。

诊断

POEMS 的诊断标准详见表 91-1。诊断 POEMS 综合征需要满足 2 条强制性标准、1 条主要标准以及 2 条次要标准。

鉴别诊断

POEMS 综合征需与其他周围神经病，尤其是慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）相鉴别。临床表现、血清 VEGF 水平、神经传导速度、肌电图和神经活检有助于两者区分。与 CIDP 不同，POEMS 综合征中段神经传导速度减慢较远端更为突出，传导阻滞相对少见，轴突损失更为显著。此外，POEMS 综合征还需与其他浆细胞疾病相鉴别。例如，多发性骨髓瘤多见溶骨性病变而非硬化性骨病，且多伴有贫血、高钙血症、肾功能不全等。原发性轻链型淀粉样变除周围神经病外，多有限制性心肌病和蛋白尿等表现，组织活检提示刚果红染色阳性。

治疗

目前 POEMS 综合征的治疗包括抗浆细胞及对症支持治疗。通过对血液学、VEGF 水平以及受累器官的功能缓解程度进行综合的疗效评估。抗浆细胞治疗手段主要包括：自体造血干细胞移植、美法仑、来那度胺或硼替佐米的化疗。

1. 外周血自体造血干细胞移植 对于≤65 岁，无器官功能衰竭及大量浆膜腔积液的患者，首选外周血自体造血干细胞移植。因 POEMS 综合征患者的肿瘤负荷低，移植前可不进行诱导化疗，但是短程诱导治疗例如免疫调节剂（来那度胺、硼替佐米等）联合地塞米松的方案可有助于减少移植并发症（如植入综合征等）。

2. 化疗 对于年龄＞65 岁、一般情况较差或者不愿意接受自体移植的患者，可采用基于美法仑、免疫调节剂或硼替佐米的化疗。

（1）美法仑：北京协和医院 31 例 POEMS 患者在接受了 12 程的美法仑+地塞米松方案化疗后，获得了 80.6% 的血液学缓解（其中完全缓解率为 38.7%）、100% 的 VEGF 缓解及神经系统症状缓解。美法仑为基础的方案可以很好地改善循环外水负荷增加、器官肿大以及肺动脉高压。仅有 19.3% 的患者存在 3 级不良反应。

（2）免疫调节剂：来那度胺为基础的化疗方案亦可快速降低 VEGF 水平及缓解神经系统症状，但治疗过程中需注重血栓预防。北京协和医院 41 例初治 POEMS 综合征患者，在接受来那度胺及地塞米松方案化疗后，血液学完全缓解率为 46%，神经系统缓解率 95%，VEGF 缓解率 83%。患者的循环外水负荷增

皮肤改变（包括皮肤变黑、毳毛增多、皮肤粗糙、血管瘤、白甲等）

器官肿大（肝大、脾大或淋巴结肿大）

视乳头水肿

肢体水肿或浆膜腔积液

红细胞增多症或血小板增多症

诊疗流程（图 91-1）

〔图：POEMS 综合征诊疗流程〕

参考文献

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