特发性心肌病

概述

心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因（常为遗传原因）引起，伴有心肌机械和（或）心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制，又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性 3 种。此处特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy）主要指以遗传性为主（包括混合性）的心肌病，包括特发性或家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良/心肌病、特发性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是指以左室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约 50％无法明确病因，将其定义为特发性 DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy），对这些患者进行 3～4 代详细的家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中 20％～35％患者具有基因突变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy，FDCM）。致心律失常性右室发育不良/心肌病（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，ARVD/C）是一种以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬，导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。RCM 可以为特发、家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性 RCM。左室致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝深陷为特征，导致收缩和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性 LVNC 是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的 LVNC。遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变（hereditary transthyretin amyloidosis，hATTR）是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常 TTR 蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。

病因和流行病学

FDCM 大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、X 连锁遗传和线粒体遗传）。目前已经发现 30 多个基因突变，多为肌节蛋白基因突变。ARVC 家族性发病占 30％～50％，已经证实主要为编码桥粒的基因突变所致。家族性 RCM 常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少数可能与常染色体隐性遗传（如 HFE 基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着症）有关，或与 X 连锁遗传有关。孤立性 LVNC 发病机制尚不清楚，一般认为是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现在，孤立性 LVNC 到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议，12％～50％的 LVNC 患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也可为 X 连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性 ATTR 是 TTR 基因突变所致，目前已知突变类型超过 120 种。

估计特发性 DCM 患病率是 36.5/100 000（约为 1/2700），家族性 DCM 在其中通常占 20％～35％，估测患病率在 1/10 000～5/10 000。ARVC 一般人群的患病率为 1/2000～1/1000。特发性和家族性 RCM 具体患病率不详，估计在 1/100 000～9/100 000。尚不明确 LVNC 在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动图检查的患者中的患病率为 1.4/10 000。据估计，全球遗传性 ATTR 多发性神经病（ATTR-PN）的患者约有 10 000 人，其中中国的患者人数约 2000 人。

临床表现

特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、心律失常和血栓栓塞等。遗传性 ATTR 还会有心脏外的表现，如周围神经病、自主神经病和胃肠道症状等。

辅助检查

1. 实验室检查 进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。

2. 心电图 可以出现异常，无特异性。

3. 超声心动图 发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）。

碍或右心室收缩不协调和

② 符合以下任何一项：右心室舒

张末容积/体表面积：男性≥

110ml/m² 或女性≥100ml/m²；右

心室射血分数≤40%

③ 右心室造影；右心室节段性无

运动、运动障碍或室壁瘤

<21mm/m²；面积改变分数>

33%但≤40%

核磁

① 右心室节段性无运动、运动障

碍或右心室收缩不协调和

② 符合以下任何一项：右心室舒

张末容积/体表面积：男性≥

100ml/m² 但＜110ml/m² 女性≥

90ml/m² 但＜100ml/m²；右心室射

血分数＞40%但是≤45%

Ⅱ.心室

壁组织

学特征

至少一份心内膜心肌活检标本中

形态学分析显示残余心肌＜60%

（或者估计＜50%）伴右心室游

离壁心肌组织被纤维组织替代，

伴或不伴脂肪组织替代

至少一份心内膜心肌活检标本中

形态学分析显示残余心肌 60%～

75%（或者估计 50%～65%）伴

右心室游离壁心肌组织被纤维组

织替代，伴或不伴脂肪组织替代

Ⅲ.复极

异常

右胸导联（V1，V2 和 V3）或更

多胸前导联出现 T 波倒置（14 岁

以上，不伴完全右束支传导阻滞

QRS≥120 毫秒）

① V1 和 V2 导联 T 波倒置或 V4、

V5、V6 导联 T 波倒置（14 岁以上，

不伴完全右束支传导阻滞）

② V1、V2、V3 和 V4 导联 T 波

倒置（14 岁以上，伴完全右束支

传导阻滞）

Ⅳ.除极/

传导异

常

右胸导联（V1-V3）Epsilon 波

（在 QRS 综合波终末至 T 波起始

前出现的低振幅信号）

① 对标准心电图 QRS 时限＜110

毫秒导联进行信号平均心电图

（SAECG）可见晚电位（3 个

参数中有 1 个以上）

② 滤波后的 QRS 时限≥114 毫秒

③ QRS 终末时程＜40 μV（低振

幅信号时限）≥38 毫秒

④ 终末 40 毫秒平方根电压≤20

（2）除外继发因素所致限制性血流动力学改变（见鉴别诊断）

4.LVNC 诊断标准 包括超声心动图标准和心脏 MRI 标准。

（1）超声心动图检查：符合以下所有条件。

1）左心室壁增厚，包括 2 层：一层薄的致密化心外膜层和一层显著增厚的非致密化心内膜层，内层有数目众多的突出小梁形成和深陷的小梁间隐窝，收缩末期胸骨旁短轴切面的非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于 2:1。

2）彩色多普勒成像可见深陷的小梁间隐窝内血流与心腔相通的证据；主要在左室中下段、心尖部为主的小梁网状组织，室间隔基底部基本正常。

3）MRI 标准：在舒张末期非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于＞2.3。

5.遗传性 ATTR 诊断

（1）心内膜心肌活检显示刚果红阳性物质沉积，同时质谱检测法或者免疫组化证实前体蛋白为 TTR 蛋白或者核素显像显示心肌有中高度摄取。

（2）基因检测显示 TTR 基因突变。

（3）血清和尿免疫固定电泳均为阴性以及血清游离轻链比值无异常。

鉴别诊断

家族性 DCM 需要除外继发因素所致，包括高血压、缺血、心律失常、慢性全身性疾病、心肌炎以及与瓣膜病、分流性心脏疾病、肺心病、围生期心肌病相鉴别。ARVC/D 需要除外一些可以导致右心增大、功能减低的疾病，包括肺高压、右心瓣膜病、结节病、心肌炎、分流性心脏疾病和肺心病等，常需行右心导管测肺动脉压。特发性或者家族性 RCM 需要与肥厚型心肌病、系统性淀粉样变性、结节病、硬皮病、心内膜心肌纤维化、嗜酸细胞增多症、自身免疫疾病（血管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）、代谢性疾病（含铁血黄素沉积、糖原储积症、Fabry 病）、缩窄性心包炎、放疗和（或）化疗及药物（5-羟色胺类药物、麦角新碱、麦角衍生物和白消安）所致限制性心力衰竭相鉴别。LVNC 也需要与其他心肌病、继发因素、长期运动等所致肌小梁增多相鉴别。遗传性 ATTR 需要与轻链和其他前体蛋白所致的淀粉样变以及系统性老年性（即野生型）ATTR 相鉴别。

治疗

治疗目标：阻止心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死，提高患者的生活质量和延长生存时间。治疗方法：药物治疗、器械/消融治疗和手术治疗。

1. 药物治疗　包括射血分数减低时的标准改善预后的药物治疗、利尿治疗、血管活性药物治疗、抗心律失常治疗、必要时的抗凝治疗等。针对遗传性 ATTR，目前国外已经有 TTR 稳定剂氯苯唑酸（tafamidis）上市，并且有Ⅲ期临床试验显示可以降低此类心肌病患者的病死率。

2. 器械/消融治疗　对于严重的室性心律失常考虑消融治疗。对于有相应指征患者可以考虑植入心脏电复律除颤器或心脏再同步化治疗。

3. 手术治疗　部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的终末期，需要考虑进行心脏移植。

参考文献

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