角膜缘干细胞缺乏症

概述

角膜缘干细胞缺乏症（limbal stem cell deficiency，LSCD）是由于角膜缘干细胞数量减少和/或功能异常导致的角膜上皮稳态失衡而引起的眼表疾病。2019年发布的LSCD国际共识明确指出LSCD的定义包含了1个主要表现，即角膜上皮结膜化（结膜上皮取代了正常的角膜上皮）；3个次要表现，即持续性或复发性角膜上皮缺损（伴或不伴有角膜新生血管）、眼表炎性反应、角膜瘢痕形成。

病因和流行病学

根据病因，LSCD 国际共识将 LSCD 分为获得性 LSCD 和遗传性 LSCD 两大类。获得性 LSCD 又根据发病机制中有无免疫性炎性反应的参与，分为获得性非免疫性 LSCD 和获得性免疫性 LSCD。获得性非免疫性 LSCD 多与化学烧伤、热烧伤、辐射性损伤、配戴角膜接触镜、累及角膜缘的多次手术、大泡性角膜病变、感染性眼表疾病、慢性眼睑疾病（如重度酒渣鼻性睑缘炎）、沙眼、眼表肿瘤、严重翼状胬肉、相关药物（如使用丝裂霉素和 5-氟尿嘧啶、防腐剂）以及系统性化学治疗和免疫药物治疗有关。获得性免疫性 LSCD 多与眼表结构改变、泪膜不稳定和慢性炎性反应有关，如 Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症、黏膜类天疱疮、春季卡他性角结膜炎、特应性角结膜炎、过敏性疾病和移植物抗宿主病。

目前在我国眼表化学烧伤和热烧伤依然是 LSCD 的首要病因，尤其处于烧伤急性期且角膜缘受累区域大于 50% 是进展为 LSCD 的重要危险因素，我国化学物质或热源造成的眼部损伤约占住院患者眼外伤事件的 29.9%。随着角膜接触镜推广使用，我国角膜接触镜相关 LSCD 的发病率日益增高，相关因素包括角膜接触镜不适配、材料低透气性、戴镜时间长以及角膜接触镜护理液的毒性作用等。

遗传性 LSCD 的主要病因为先天性无虹膜，发病率估计在 1:(64 000～96 000)。先天性无虹膜患者出生时角膜上皮和角膜缘干细胞功能多正常，LSCD 和其他相关角膜病变通常发生在青少年期，并随着时间推移，逐渐发展为伴角膜基质混浊的完全性 LSCD。其他病因包括先天性角化不良、着色性干皮病、角膜炎鱼鳞病耳聋综合征、自身免疫性多发性内分泌腺病综合征、指畸形-外胚层发育异常-唇腭裂综合征、泪道耳牙指/趾综合征、大疱性表皮松解症等。

临床表现

LSCD 早期多无明显症状，即使出现症状，其临床体征也无明显特异性，因此临床正确识别角膜上皮结膜化对 LSCD 诊断意义重大。采用常规裂隙灯检查法观察 LSCD 角膜上皮结膜化特点、荧光素染色区别角膜和结膜不同表现，对于初步诊断 LSCD 具有重要意义。因结膜上皮较角膜上皮菲薄且细胞间连接疏松，故上皮结膜化区域易着染且颜色存留时间较长。此外，不同严重程度 LSCD 的角膜荧光素染色表现也有差异。早期或轻度 LSCD，在受累区可见呈曲线状排列的点状染色。随着 LSCD 进展，角膜上皮结膜化区域逐渐扩大，受累区上皮混浊、形态不规则，可伴新生血管长入和周围血管翳。在 LSCD 晚期，异常结膜上皮从角膜缘向角膜中央呈螺旋状生长，称为漩涡状角膜着染或螺旋状角膜着染。LSCD 还可表现为角膜上皮下纤维化、纤维血管翳、基质瘢痕、新生血管等。

根据 LSCD 角膜上皮结膜化的受累范围，LSCD 可分为不完全性和完全性两大类。不完全性 LSCD 的特征是角膜上皮部分结膜化，留有部分功能正常的角膜缘以产生正常的角膜上皮细胞；完全性 LSCD 是指 360°角膜缘干细胞丢失，角膜表面完全被结膜上皮

覆盖。辅助检查

1. 角膜印迹细胞学检查由于部分LSCD 的角膜上皮改变轻微，采用裂隙灯检查法难以与其他眼表疾病相鉴别，而角膜印迹细胞学检查可通过观察角膜表面是否含有结膜来源的杯状细胞和上皮细胞以证实角膜上皮结膜化特征性表现，进而明确LSCD 诊断。目前确定角蛋白7、角蛋白13、黏蛋白1 和黏蛋白5AC 是结膜上皮细胞的标志物，角膜印迹细胞学检查成为诊断LSCD 的金标准。但是，角膜印迹细胞学检查取材和实验室操作较为复杂，解读报告需要有足够的临床经验，限制了其在临床的应用。

2. 糖原染色法虽然角膜印迹细胞学检查特异度高，但其灵敏度较低，采用角膜印迹细胞学检查联合糖原染色法发现杯状细胞，可明确诊断LSCD；但若未发现杯状细胞，则尚不能排除LSCD 诊断，因为部分LSCD 患者可能并发杯状细胞减少或缺失。

3. 角膜活体共聚焦显微镜（in vivo confocal microscopy，IVCM）研究证实IVCM与角膜印迹细胞学检查对LSCD 具有相似的诊断效力。LSCD 的IVCM 特征表现为角膜及角膜缘上皮基底细胞密度、基底膜下神经密度以及角膜上皮厚度降低。IVCM 有时可在完全性LSCD 患者的角膜缘上皮深层结构中发现边界清楚、包含大量正常角膜缘上皮细胞的陷窝样结构或正常的角膜上皮细胞，这对临床正确评估LSCD 的严重程度、选择合理治疗方式至关重要。

4. 眼前节光学相干层析成像术（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）采用AS-OCT 可测量角膜上皮厚度、血管翳浸润深度，评估Vogt 栅栏状结构、角膜缘隐窝并辨别低反光的角膜上皮和高反光的结膜上皮间分界，进而辅助诊断LSCD。但应注意的是，Vogt 栅栏状结构消失并不是LSCD 的特征性表现，部分健康受试者随着年龄增长，Vogt 栅栏状结构也逐渐趋于平坦。研究结果表明，采用AS-OCT 测量角膜中央及其半径1mm 范围的角膜上皮厚度平均值，可有效诊断LSCD 并判断其严重程度。此外，AS-OCT 也有助于诊断伴有复杂眼表疾病的LSCD，如眼表鳞状细胞癌、多次角膜移植手术后病变等。

诊断

LSCD 的诊断需结合相关病因、临床表现和相关辅助检查结果。具有引起LSCD 的危险因素，临床检查明确角膜上皮结膜化，伴有持续性或复发性角膜上皮缺损、眼表炎性反应、角膜瘢痕形成，且角膜印迹细胞学、IVCM、AS-OCT 具有特征性的表现，即可诊断LSCD。明确LSCD 诊断后需进行临床分期判断，这对于选择治疗方式和手术方案至关重要。LSCD 的临床分期标准是根据临床检查发现的角膜和角膜缘受累程度来进行：病变未累及视轴或角膜中央直径5 mm 区域为LSCD Ⅰ期，累及角膜中央直径5 mm 区域为LSCD Ⅱ期，累及全角膜为LSCD Ⅲ期；根据角膜缘受累范围分为A、B、C 期(表45-1)。

表45-1角膜缘干细胞缺乏症的临床分期

分期A 期B 期C 期Ⅰ期（病变未累及角膜中央5mm 区域）角膜缘受累范围100%Ⅱ期（病变累及角膜中央5mm 区域）

角膜缘受累范围<50%

角膜缘受累范围≥50%，但<100%角膜缘受累范围≥50%，但<100%Ⅲ期（病变累及全角膜）

角膜缘受累范围<50%注：表内空项代表无A、B、C 分期。

鉴别诊断

1. 角膜上皮功能障碍 是指在无角膜缘细胞功能失代偿的条件下，角膜上皮细胞再生、连接、黏附及移行功能异常。该病也可表现为角膜上皮缺损迁延不愈，甚至溃疡形成，往往也伴有外伤、手术或者糖尿病、自身免疫性疾病等诱因，需要与 LSCD 进行鉴别。鉴别要点为角膜缘干细胞的功能评估和是否存在角膜上皮结膜化的特征表现，如不存在角膜缘干细胞受损和角膜上皮结膜化，则应考虑诊断为角膜上皮功能障碍。

2. 神经麻痹性角膜炎 是由于支配角膜的三叉神经受到损害，导致角膜知觉减退，而引起角膜神经营养障碍的一种病变，原因包括病毒感染、颅内外伤或手术、放射性角膜病变、长期佩戴角膜接触镜以及长期糖尿病等。该病也可表现为难治性角膜溃疡，需与 LSCD 鉴别，但此病往往体征明显而患者无明显眼部疼痛不适症状，具有三叉神经受损的诱因，角膜缘干细胞功能基本正常，可据此进行两者的鉴别诊断。

治疗

LSCD 的治疗需要个性化设计，具体包括两个方面，一是绝大多数 LSCD 患者均伴有眼表结构或功能异常，如眼表化学烧伤、黏膜类天疱疮、眼表肿瘤等，因此首先要根据眼表损伤类型和范围，个性化改善眼表状况、减轻症状，为 LSCD 手术成功及角膜缘干细胞良好生存提供基础；二是根据患者自身情况选择个性化手术方式。

对于伴有睑球粘连、结膜穹窿缩短、睑内翻等的 LSCD 患者，第 1 个关键步骤应个性化恢复眼睑和结膜的正常结构。若在行睑球粘连松解术时无法得到足够的自体结膜组织，则可移植自体鼻黏膜或口腔颊黏膜，同时可联合羊膜移植和使用丝裂霉素。因 LSCD 多与急性或慢性眼表炎性反应相关，而炎性反应又可破坏眼表上皮细胞和角膜缘干细胞的生存微环境，影响角膜神经的结构和功能，故个性化抗炎治疗是改善眼表状况的第 2 个关键步骤。此外，改善泪膜状态和保持眼表上皮完整将为角膜缘干细胞移植术成功奠定基础。

LSCD 手术方式选择应考虑 2 个问题，即 LSCD 是单眼还是双眼以及临床分期。若患者无症状且病变不影响视力，或有症状但在眼表状况改善后症状明显缓解，即 Ⅰ期和 ⅡA 期患者，可不进行手术或采用非角膜缘干细胞移植术进行治疗（如连续扇形结膜上皮切除术、角膜血管翳切除联合羊膜移植术）。对于 ⅡB 期和 Ⅲ期 LSCD 患者，应行角膜缘干细胞移植术治疗。若为单眼 LSCD 患者，则可首选自体角膜缘移植术、简化角膜上皮移植术和自体培养角膜上皮移植术。

LSCD 手术治疗后重建视力的一线方式为巩膜镜，对于有角膜瘢痕的患者可进行角膜移植手术。值得注意的是，治疗轻度 LSCD 的手术方式不能用于治疗重度患者，因其可能带来角膜上皮不愈合、角膜融解的风险。

诊疗流程（图 45-1）

〔图：45-1 角膜缘干细胞缺乏症诊疗流程〕

LSCD.角膜缘干细胞缺乏症；OCT.光学相干层析成像术；SSCE.连续扇形结膜上皮切除术；COMET.体外培养口腔黏膜上皮细胞移植术。

参考文献

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