系统性肥大细胞增多症

30% 和/或

血清类胰蛋白酶≥200 ng/mlᵇ 和/或

骨髓或外周血白细胞中 KIT D816V VAF ≥0%

非肥大细胞谱系骨髓增殖和/或骨髓发育异常表现ᵇ：

高增生性骨髓伴脂肪细胞丢失和显著的髓系造血

±

核左移且嗜酸性粒细胞增多 ±

白细胞增多和嗜酸性粒细胞增多 和/或

散在发育异常征象（中性粒细胞、红细胞以及巨

核细胞发育异常＜10%）

肿瘤性肥大细胞浸润引起的骨髓功能障碍

（至少发现一项血细胞减少）：

中性粒细胞绝对值＜1.0 ×10⁹/L；

血红蛋白水平＜100 g/L；

血小板计数＜100 ×10⁹/L

器官肿大：

可触及的肝大，无腹水和其他肝功能损害征象 和/

或

可触及的脾大，无脾功能亢进和体重减轻 和/或

可触及的淋巴结病变或超声、CT 发现肿大淋巴结

（＞2cm）

器官肿大伴功能损害：

肝：腹水伴肝酶升高、肝肿大/肝硬化或门静

脉高压；

脾：可触及的脾大伴脾功能亢进、体重下降

或低白蛋白血症；

胃肠道：由于肥大细胞浸润胃肠道引起的吸

收不良、低白蛋白血症及体重减轻；

骨骼：大面积（≥2 cm）溶骨性病变伴病理

性骨折ᶜ± 骨痛

注：a 由合并的相关血液肿瘤（AHN）或其他病因（如感染或治疗相关）引起的器官损害不能被认为

是 C-发现；局部 SM 浸润应尽量通过活检证实；b 在已知遗传性 α色氨酸酶增多症（HαT）的情况下，可

对基础血清类胰蛋白酶水平进行调整；骨髓增殖和骨髓发育异常在随访过程中既不消失也不进展，且不能

达到骨髓增殖性肿瘤（MPN）、骨髓增生异常综合征（MDS）或 MDS/MPN 的诊断标准；否则，SM 亚型

应该诊断为 SM 合并相关血液肿瘤（SM-AHN）。AHN 部分诊断髓系肿瘤时，不应将 B-发现和 SSM 中的

髓系造血考虑在内；c 骨质疏松引起的病理性骨折不符合 C-发现。

辅助检查

1. 血液学检查 可见贫血、白细胞增多、单核细胞增多、中性粒细胞减少和血小板减

少等，嗜酸性粒细胞增多亦较常见。MCL 患者外周血可检出肥大细胞。

2. 血清类胰蛋白酶 类胰蛋白酶从分泌颗粒中大量释放是肥大细胞脱颗粒的特征。基

线血清总类胰蛋白酶持续高于 20 ng/ml 是诊断 SM 的次要标准。SM-AHN 和 ASM 患者的

血清类胰蛋白酶水平多显著升高（＞200 ng/ml）。当同时诊断出髓系肿瘤时，基线血清总

类胰蛋白酶水平不适用于 SM 的诊断标准。

3. 骨髓形态学检查 正常肥大细胞呈圆形、卵圆形，胞核居中，胞质颗粒充盈；不典

型肥大细胞可呈梭形、偏位核，胞质颗粒减少；幼稚肥大细胞呈锯齿状、分叶状核，原始

肥大细胞胞质中可见异染颗粒。应明确异常肥大细胞占全部肥大细胞的百分比，穿刺标本

应关注相关血液肿瘤（AHN）的特征。

4. 骨髓组织病理学 应对肥大细胞聚集程度进行判定，关注肥大细胞浸润方式（多灶

性致密浸润或弥散性间质浸润）。免疫组织化学标记应包括类胰蛋白酶、CD117、CD25、

CD2 和 CD30。类胰蛋白酶阳性是肥大细胞的特异性抗原标记，但类胰蛋白酶和 CD117 不

能区分正常和肿瘤性肥大细胞。CD30 在大多数 SM 患者的肿瘤性肥大细胞中表达，在其他

髓系肿瘤中未发现。

5. 流式细胞术 CD117、CD25、CD2 和 CD30 是流式细胞术检测 SM 的标准标志物。

③骨髓、血液或其他非皮肤器官中肥大细胞表达 CD2 和/或 CD25 和/或

CD30ᵇ；

④在无相关髓系肿瘤情况下，基线血清类胰蛋白酶持续＞20 ng/ml[合并遗

传性 α-类胰蛋白酶血症（HαT）时，标准应校正ᶜ]

注：a 在组织切片中，形态异常应当计数致密浸润和弥漫浸润的肥大细胞。然而，当肥大细胞内衬血

管细胞、脂肪细胞、神经细胞或内膜内皮细胞层时，梭形形态不作为 SM 的标准。在骨髓涂片中，当肥大

细胞位于或邻近骨髓小粒时，肥大细胞的非典型形态不可作为 SM 的标准。b 当通过流式细胞术或免疫组

化两种技术来证实肥大细胞表达时，所有 3 个标记物均需符合这一次要的 SM 标准。C 虽然最佳的校正方

法仍需要确定，但有一种方法是：校正的血清类胰蛋白酶水平=基础血清类胰蛋白酶水平/（1+类胰蛋白酶

基因的额外拷贝数）。如当血清类胰蛋白酶水平为 300，并且在 HαT 患者中发现 2 个额外的类胰蛋白酶基

因拷贝时，HαT 校正的血清类胰蛋白酶水平为 100（300/3=100），因此不符合 B-发现。

〔图：75-1 系统性肥大细胞增多症（SM）诊断流程及鉴别〕

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〔图：75-2 系统性肥大细胞增多症（SM）各亚型诊断流程〕

治疗

1. 肥大细胞活化症状的抗介质治疗

（1）避免诱因（食物、药物、过敏原、温度骤变、皮肤干燥、摩擦皮肤）；

（2）局部应用润肤霜或色甘酸钠护理皮肤；

（3）孤立肥大细胞瘤可局部使用色甘酸钠或考虑手术切除（例如：屈侧、足底、手掌或头皮的病变）；

（4）严重或危及生命的症状可应用抗组胺药、抗白三烯药物、类固醇皮质激素。

2. 慢性肥大细胞介质相关症状的逐步预防性治疗 如出现皮肤、胃肠道、神经系统、心血管系统、呼吸系统及眼鼻等慢性介质症状，可以采用逐步预防治疗：局部应用色甘酸钠（1%～4%膏/软膏）、酮替芬、阿司匹林、白三烯受体拮抗剂、质子泵抑制剂、H1 和 H2 受体阻断药、奥马珠单抗（Omalizumab）、类固醇皮质激素。

3. 过敏反应的紧急治疗（包括膜翅目毒液过敏反应） 系统性荨麻疹可应用抗组胺药；系统性荨麻疹急性发作反应且继发其他器官受累（如气道、胃肠、神经、心血管）或急性过敏反应合并危及生命的症状（低血压、喉头水肿、血流动力学障碍、氧饱和度下降、癫痫）时：立即应用肾上腺素（0.3～0.5 mg/剂）肌内注射（在临床没有改善的情况下每5分钟最多重复3次）；在肌内注射3剂肾上腺素后可静脉注射肾上腺素。

4. 骨量减少/骨质疏松的治疗

5. 传统治疗

（1）羟基脲：作用原理主要在于骨髓抑制作用，对肥大细胞无实质性作用。

（2）干扰素-α：可改善肥大细胞脱颗粒症状，减少骨髓肥大细胞浸润，改善肥大细胞增多症相关腹水/肝脾大、血细胞减少、皮疹和骨质疏松。主要反应率约为20%～30%；联合皮质类固醇（泼尼松）可改善其疗效和耐受性。

（3）克拉屈滨（2-CdA）：克拉屈滨对肥大细胞肿瘤的治疗作用已被体内外研究所证实。美国梅奥诊所的一项临床研究显示，克拉屈滨治疗SM的平均起效时间为11（3～74）

个月，总反应率为 55%。

6. 靶向治疗 近年来，包括阿伐替尼、伊马替尼、达沙替尼等靶向 KIT 的小分子激酶抑制剂的疗效令人鼓舞。

（1）阿伐替尼（Avapritinib，BLU-285）：阿伐替尼能够强效、高选择性地抑制 KIT exon17 活化环突变（包括 KIT D816V）和 PDGFRA 类似突变（包括 18 号外显子的 D842V），已获 FDA 批准用于治疗成人 AdvSM 患者，推荐口服剂量为 200 mg/d。Ⅰ期 EXPLORER 试验表明，48 例可评估的 AdvSM 患者的总反应率（ORR）为 77%，其中 85% 的肿瘤患者骨髓肥大细胞被清除，92% 的患者 KIT D816V 突变水平降低≥50%。Ⅱ期 PATHFINDER 试验的中期分析包括 32 例可评价的 AdvSM 患者，ORR 为 75%，同时患者的肥大细胞疾病负荷客观指标也显著降低；3 级以上中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症的发生率分别为 24%、16% 和 16%。最常见的 3 级以上非血液学不良事件为外周/眶周水肿，发生率为 3%。

（2）其他酪氨酸激酶抑制剂：甲磺酸伊马替尼、达沙替尼对 KIT 基因常见的 D816V 突变无效，但是对少见突变类型可能有效，米哚妥林可靶向野生型和突变型 KIT，两项临床研究的数据表明，在进展期 SM 患者中，总反应率（ORR）为 60%。米哚妥林的起始量为 100mg，b.i.d.（不能耐受者减量至 50mg，b.i.d.），随餐服用。

7. 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT） allo-HSCT 是目前唯一可以根治 SM 的治疗方式，对于 AdvSM 患者应评估 allo-HSCT 的可行性。一项国际多中心回顾性临床研究显示，AdvSM 患者接受 allo-HSCT 后 3 年总生存率 57%，其中 SM-AHN 为 74%，ASM 为 43%，MCL 为 17%；2024 年报道的一项德国回顾性研究整理了 1999-2021 年间接受 alloHCT 的 AdvSM 患者的生存率，其中 ASM/SM-AHN （n = 30， 45%） 、SM-AML （n = 28，39%） 和 MCL ± AHN （n = 13， 19%） 的中位总生存期 （OS） 分别为 9.0 、3.3 和 0.9 年 （P = 0.007）。

8. SM 各亚型的治疗流程见图 75-3。

Leukemia, 2022,36:1703-1719.

[9] 中华医学会血液学分会实验诊断学组, 中国肥大细胞增多症协作网络.成人系统性肥大细胞增多症诊断与治疗中国指南（2022 年版）.中华血液学杂志, 2022, 43(12):969-978.

[10] Lübke J, Christen D, Schwaab J, et al. Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation in Advanced Systemic Mastocytosis: A retrospective analysis of the DRST and GREM registries. Leukemia, 2024,38(4):810-821.