早产儿视网膜病

概述

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是一种发生于早产儿或低出生体重儿的增殖性视网膜病变，其主要危险因素就是早产和低体重。由于早产儿在出生时视网膜血管尚未完全覆盖视网膜，出生后的血管生长受到氧浓度波动的影响而发生病理改变，轻者可以自行消退，严重时异常的血管生长引起牵拉性视网膜脱离，从而致盲。对早产儿氧饱和度的精准控制可以较好地预防 ROP 的发生，但是极低出生胎龄和出生体重会增加早产儿发生 ROP 的风险。因此，ROP 在医学进步的当下依然是儿童首位致盲性眼病。

病因和流行病学

1.危险因素 现在公认的影 响 ROP 的发病因素主要有胎龄、低出生体重及不规范的高浓度氧疗，故 2004 年卫生部颁发的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》中将筛查标准定为出生胎龄≤32 周或出生体重≤2000g 的早产儿和低出生体重儿。

在胚胎发育过程中，视网膜血管化晚期的血管新生阶段包括已有血管发芽形成新生血管以增加中央视网膜毛细血管密度，以及形成周边视网膜深浅层毛细血管丛和视盘周围放射状毛细血管，此过程发生在胎龄 17～40 周；24 周左右视网膜血管显著增生，32 周左右到达鼻侧锯齿缘，出生后才到颞侧锯齿缘。因此，早产儿视网膜周边血管尤其是颞侧血管发育尚未成熟，更易受到损伤，所以认为胎龄是影响 ROP 发生的重要因素。低出生体重也是影响 ROP 发病的重要因素，同时极低出生体重儿出生后早期体重增长率是严重 ROP 的预测因素。而在新生儿治疗中，氧疗是非常重要的部分，但氧疗过程中不规范的吸氧方式及过高的氧浓度和过长的吸氧时间均可能升高 ROP 的发生率。现在的观点是组织的相对缺氧是引起 ROP 的重要因素，严格控制吸入氧浓度的波动可以显著降低 ROP 发生率。除此之外尚有很多研究表明 ROP 的发生还有很多危险因素，包括妊娠高血压综合征(妊高征)、妊娠糖尿病、遗传、母亲年龄及妊娠期用药、分娩方式、多胎妊娠和辅助生殖技术、遗传因素、婴儿贫血和是否输血、新生儿呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良以及相关药物使用等，均可能与 ROP 的发生相关。

2.发病机制与流行病学 ROP 的发病与医疗水平密切相关，因此其发病率在不同医疗水平的国家和地区有较大差异。在高收入或发达国家中，ROP 的发病率较为稳定，在出生体重<1500g 的新生儿中分布在 12.5%～27.3%，而在中低收入国家中，相应群体中 ROP 的发病率分布在 30%～50%。

ROP 的发病机制为因早产导致的视网膜及视网膜血管发育停滞，以及因此发生的代偿性异常视网膜血管生长。最终是自然退化还是进展成为视网膜脱离更多取决于早期视网膜血管生长停滞的范围和后期异常血管的增殖程度。在疾病发展过程中，感染、炎症活化和炎症因子以及氧化应激均参与了 ROP 的发生。ROP 的第一阶段是由于高氧导致的视网膜血管生长停滞，高氧将下调血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）等氧控血管生长因子，导致视网膜血管生长的停滞，甚至导致已有的视网膜血管退化，大部分患儿随着早产儿状态的好转，各器官系统功能的逐渐完善，停止补充用氧后，ROP 可自行缓解，也就是生理性血管生长的恢复使血管可生长至锯齿缘或近锯齿缘的位置。但是病情严重的患儿则会进入到疾病的第二阶段，也就是当视网膜血管化不足，难以满足日渐增加的视网膜代谢需求时，缺氧导致病理性血管生长和纤维血管膜增殖牵拉。在这个阶段中，VEGF、EPO、IGF-1 等受到缺氧的驱使，诱导血管渗漏性增加，在已血管化的视网膜边缘形成新生血管和纤维增殖，最终导致部分或严重的视网膜脱离。

极部视网膜动脉的迂曲和大血管的扩张。FFA 显示动脉极度迂曲，静脉管径明显扩张，黄斑区毛细血管扩张，渗漏荧光素。在部分患儿的虹膜甚至可见新生血管充盈，呈红色改。

急进性早产儿视网膜病变（aggressive ROP，AROP）：典型特征是快速发展的视网膜新生血管和严重的附加病变。间接检眼镜下或广角眼底照相机下各象限的附加病变表现得尤为突出，动脉极度迂曲，静脉扩张，在血管化视网膜的边界上仅见 1～2 支迂曲扩张的静脉血管，迂回呈袢样，即异常的动静脉血管吻合支。FFA 显示后极部血管极度扩张、拥挤，有大量新生血管，荧光素渗漏明显；黄斑结构不清，周边大片未血管化视网膜完全无血管充盈。

辅助检查

1. 眼底筛查 早期眼底筛查是 ROP 诊断、治疗、随访的必要的手段之一，主要通过经验丰富的儿童眼科医师，使用间接检眼镜和/或小儿视网膜成像系统进行眼底检查，较大患儿在可配合的情况下可进行超广角眼底照相检查。

2. 荧光素血管造影 荧光素眼底血管造影(FFA)在眼底疾病的诊治过程中具有重要的作用，通过 FFA 可动态观察视网膜脉络膜血管形态和血液循环状态，同时对婴幼儿眼底病，尤其对 ROP 的病理进程、明确诊断和疗效评价具有指导意义。

诊断

ROP 的诊断需综合临床表现和相关病史进行，其临床表现主要包括典型的眼底表现如周边无血管区等，相关病史则包括明确的早产史或低出生体重病史，出生后吸氧史，可无相关家族史。相关辅助检查如 FFA 可帮助诊断。

鉴别诊断

常见的需要与 ROP 鉴别诊断的疾病包括：

1. 家族性渗出性玻璃体视网膜病变(Familial exudative vitreoretinopathy，FEVR) FEVR 是一种遗传性视网膜血管发育异常性疾病，遗传方式多样，其主要临床特征包括周边视网膜的血管化不完全和/或视网膜血管分化异常，进而导致各种并发症，其临床表现多样，与 ROP 眼底表现类似，但缺乏早产史和出生后吸氧史等相关病史。

2. 外层渗出性视网膜病变（Coats 病） 是一种儿童多见的视网膜血管性疾病，通常表现为视网膜毛细血管扩张和动脉瘤性视网膜血管病变，伴有视网膜层间及视网膜下渗出，病情严重时会导致渗出性视网膜脱离。但患儿多无与 ROP 相关的早产和吸氧史，同时本病多为单眼发病，需与 ROP 鉴别。

3. 永存原始玻璃体增生症(persistent hyperplasia of primary vitreous，PHPV) 是一种先天性眼部发育异常，为胚胎期原始玻璃体未能正常退化所致。PHPV 患者多因白瞳、斜视、小眼球等就诊，在出现白瞳时需与 ROP 进行鉴别，PHPV 患儿可无早产吸氧史，单眼常见，对侧眼基本完全正常，可有睫状突拉长的特征性表现。

4. 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB) 是婴幼儿最常见的恶性肿瘤，其首诊症状多为白瞳症，故当 ROP 引起视网膜脱离造成白瞳症时可与之发生混淆。而 ROP 主要发生于早产儿或低出生体重儿，常常是双眼发病，散瞳后眼底检查可见视网膜血管形态异常伴增殖性病变，可伴有渗出性视网膜脱离，但无肿瘤占位等病灶，同时详细询问病史及家族史可与之鉴别。

5. 其他可引起白瞳症表现的眼部疾病 白瞳症(leukemia)指自然光线照射下，儿童瞳孔区出现异常白色或黄白色反光的眼部体征，可能导致白瞳的疾病有很多，严重的 ROP 可导致患儿视网膜脱离，出现白瞳的表现，故其他可引起白瞳的疾病同样需与之鉴别，包括

[1] 陆方.早产儿视网膜病变：从基础到临床，北京：科学出版社，2022.

[2] 中华医学会眼科学分会眼底病学组. 中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014 年). 中华眼科杂志, 2014, 50(12):933-935.

[3] 中华医学会眼科学分会眼底病学组, 中国医师协会眼科医师分会眼底病专委会. 中国早产儿视网膜病变分类和治疗专家共识 (2023 年). 中华眼底病杂志, 2023, 39(9): 720-727.

doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230815-00346