胃肠间质瘤

概述

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，多数存在 KIT 或血小板衍生生长因子受体 A（platelet-derived growth factor receptor, PDGFRA）突变。GIST 可以发生于胃肠道的任何部位，胃和小肠最常见，偶发于胃肠外。KIT 及 PDGFRA 突变引起的 KIT 蛋白/PDGFR 蛋白功能的改变在多数 GIST 发病中起重要作用，免疫组化有助于疾病诊断，基因检测可明确详细的突变情况，对指导用药和判断预后具重要价值。

近年来，随着基础研究进展，分子病理学、影像学、微创技术等诊疗技术进步，以及药物研发，对 GIST 生物学行为认识不断深入，疗效有了长足进步，靶向药物与外科手术的整合成为 GIST 治疗的基石。但除部分局限性患者外，距离治愈还有很长距离。

病因和流行病学

GIST 是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的 0.1%～3%。现有资料显示全球平均年发病率约(10～15)/100 万。中国基于地区报告的年发病率在(4.3～22)/100 万。GIST 平均发病年龄约 60～65 岁，小于 40 岁占比不足 10%，男性发病率略高于女性或两者基本接近。原发于胃的 GIST 最为常见，占 50%～60%，小肠 GIST 占 30%～40%，其他原发部位包括食管、结肠及腹膜相对少见。GIST 尚无明确的发病原因与流行病学相关因素，KIT/PDGFRA 突变是 GIST 发病的内在因素。

临床表现

大多数 GIST 患者起病初期无特异性症状和体征。常见症状表现为腹部不适、腹痛，其次为肿瘤出血以及相关性贫血，同时还可以表现为消化不良、进食困难、腹胀、大便习惯改变等；查体多无明显异常或触及腹部包块等。至少 10%～30%患者是在开腹手术、内镜检查或者进行其他影像学检查时无意发现的。约 15%～50%的患者在诊断时即有明显转移，偶尔是在因腹膜炎、肠梗阻或者出血行开腹手术时确诊的。

辅助检查

1. 影像学检查

（1）CT 增强扫描在 GIST 病变定性定位、诊断、范围测量、成分评估、周围脏器侵犯、播散转移等方面的评价具有重要价值，作为 GIST 疗前评估和疗效评价的常规方法。

（2）MRI 与 PET-CT 不做常规推荐，可结合临床具体情况应用。

2. 内镜诊断

（1）内镜与超声内镜的诊断意义

消化内镜是目前发现小 GIST 最常用和最敏感的手段。胃镜、结肠镜、小肠镜及胶囊内镜检查可直观发现 5mm 以上消化道黏膜下肿瘤，但对胃肠黏膜下病灶的性质无法鉴别。

超声内镜是诊断和鉴别诊断 GIST 最有价值的手段。对于普通内镜或 CT 偶然发现的黏膜下肿瘤，尤其是较小病灶，确诊对于后续管理意义重大。对疑诊的黏膜下肿瘤应纳入超声内镜（EUS）的适应证。

（2）内镜与超声内镜下的表现

胃镜下 GIST 的特征有：突入胃腔呈丘状、半球形或球状隆起，有时仅有细蒂与胃壁相连，常单发，大小不一，无症状者 GIST 多在 0.5～2cm。

超声内镜下 GIST 一般内部呈不均匀低回声，所在的包膜壁呈“断壁征”，较大病灶可出

治疗

1. 手术治疗

（1）手术适应证：

局限性GIST 原则上可直接进行手术切除；不能切除的局限性GIST，或可以完整切除但风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行术前靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。位于胃的最大径≤2cm 的无症状拟诊GIST，参见本指南小GIST章节。胃的2cm以上局限性GIST，或其他部位的任意大小GIST，一经发现均应考虑手术切除。

靶向治疗后广泛性进展患者，手术治疗不能获益，原则上不考虑手术治疗。靶向药物治疗有效的复发或转移性GIST，在评估所有复发转移病灶均可切除的情况下，可考虑手术切除全部病灶。局部进展的复发转移性GIST，如系统治疗总体有效，仅有单个或少数病灶进展并且可以切除的情况下，可谨慎选择全身情况良好、具备积极治疗意愿的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。

急诊手术适应证：在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。

（2）手术原则：对局限性 GIST 和潜在可切除GIST，手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能，可以直接手术切除。手术目标是R0切除。如初次手术为R1切除，术后切缘阳性，目前国内外学者均主张术后进行分子靶向药物治疗，而不主张再次补充手术。如再次切除手术简易并且不影响器官主要功能，也可考虑再次切除。GIST很少发生淋巴结转移，一般情况下不必行常规清扫。SDH缺陷型GIST可发生淋巴结转移，如术中发现淋巴结病理性肿大的情况，须考虑有SDH缺陷型GIST的可能，应切除病变淋巴结。

术中探查需注意细心轻柔，尤其对体积较大的GIST，注意识别肿瘤附近的小种植病灶，避免遗漏导致分期移动。同时注意保护肿瘤假包膜的完整，避免肿瘤破溃，否则可显著影响患者预后。

术前评估预期肿瘤难以达到 R0 切除、需联合脏器切除、可完整切除但手术风险较大者，可考虑药物新辅助治疗。

对复发转移性 GIST，首选靶向药物治疗。手术治疗属于辅助的局部治疗手段，应行多学科整合诊治（MDT to HIM）讨论谨慎评估并筛选合适的患者人群。

（3）手术方式：针对不同部位、大小、生长方式的 GIST，可通过包括开腹手术切除、腹腔镜手术切除、机器人手术切除、内镜下切除及其他特殊径路（包括经直肠、经阴道、经会阴或经骶等）在内的多种径路开展手术治疗。腹腔镜下间质瘤切除应综合考虑肿瘤大小、部位、保留器官功能等因素，在保证手术原则的情况下进行。目前最新的指南推荐具有丰富腹腔镜经验的外科医生自行评估肿瘤部位是否适合行腹腔镜手术。

（4）酪氨酸激酶抑制剂新辅助治疗：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的术前治疗主要聚焦于伊马替尼治疗进展期 GIST ，其主要目的在于：有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地避免不必要的联合器官切除、保留重要器官的结构和功能，降低

<1cm 的 GIST 被称为微小 GIST。

通过尸体及标本解剖等研究发现，1/3 的老年人可能携带小 GIST。远远高于临床发现的 GIST 发病率。

绝大多数小 GIST 无明显临床症状。主要通过超声内镜（EUS）、内镜检查、CT、MRI 等检查或者术中探查发现。

EUS 是目前诊断小 GIST 最常用及最有效的手段。最大优势是，发现黏膜下低回声肿物来源层次，并通过超声形态进一步确诊。EUS 下小 GIST 常起源于固有肌层，少数起源于黏膜肌层，通常呈现均一的低回声结果，边界清晰。

〔图：32-1 胃肠间质瘤病理诊断流程〕

参考文献

[1]Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science,1998,279(5350):577-580.

[2]Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al. Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol, 2003,21(23):4342-4349.

[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤诊疗指南 2024,北京: 人民卫生出版社, 2024.

[4]曹晖, 高志冬, 何裕隆, 等. 胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识(2018 版). 中国实用外科杂志,2018,38(9):965-973.

[5]中华医学会消化内镜学分会消化内镜隧道技术协作组, 中国医师协会内镜医师分会,北京医学会消化内镜学分会. 中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识. 中华胃肠内镜电子杂志, 2020,7(4):176-185.

[6]中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组. 中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017 年版)病理解读. 中华病理学杂志,2018,47(1):2-6.

[7]张信华, 何裕隆. 复发转移性胃肠间质瘤的外科治疗再评价. 中华胃肠外科杂志,2020,23(9):840-844.

[8]徐泽宽, 徐皓, 李沣员. 腹腔镜技术在胃肠间质瘤手术中的应用价值与争议. 中国实用外科,2018,38(5):501-504.

科杂志,2020,23(9):852-857.

[9]曹晖, 汪明. 多学科合作模式在胃肠间质瘤诊治中的价值与实施. 中华胃肠外科杂志,2012,15(3):231-233.