骨肉瘤

概述

骨肉瘤（osteosarcoma）由梭形细胞直接产生骨样基质为特点的恶性肿瘤。骨肉瘤大致分为三种组织学亚型髓内骨肉瘤、骨表面骨肉瘤和骨外骨肉瘤。

高级别髓内骨肉瘤是一种典型或传统的骨肉瘤，包含近 80% 的骨肉瘤。常见的部位是股骨远端或胫骨近端的干骺端区域。低级别髓内骨肉瘤占所有骨肉瘤的不到 2%，常见的部位与传统骨肉瘤相似。

骨旁骨肉瘤和骨膜骨肉瘤都属于骨表面骨肉瘤。骨旁骨肉瘤是一种低度恶性肿瘤，占所有骨肉瘤的 5%。最常见的部位是股骨远端后部。其远隔转移发生的时间往往比高级别髓内骨肉瘤晚。部分低级别骨旁骨肉瘤复发后可以转化为高级别骨肉瘤。骨膜骨肉瘤是一种中等恶性程度的肿瘤，最常见于股骨，其次是胫骨。高级别表面骨肉瘤罕见，占所有骨表面骨肉瘤的 10%。

骨外骨肉瘤罕见，约占软组织肉瘤不到 1%。预后相对差。

病因和流行病学

骨肉瘤发生和发展的分子发病机制目前仍然未明。其发病的危险因素包括放疗史、化学物品（如氯乙烯、砷）接触史、免疫缺陷，以及一些前驱病变，包括神经纤维瘤病、Paget 病、骨梗死和遗传性肿瘤综合征（遗传性视网膜母细胞瘤、Li-Fraumeni 综合征、Gardner 综合征）等。

骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，统计发病率为（4～5）/100 万。青少年高发，最常见于 10 ～ 20 岁阶段。西方人种约有 30% 的患者发病年龄在 40 岁以上，多继发于骨的 Paget 病、放射性骨病、多骨骨纤维异样增殖症等。

临床表现

本病好发于股骨下端、胫骨上端与肱骨上端。发生于长骨者，90% 发生于干骺端。尽管长骨是原发传统骨肉瘤最常见的发病部位，但是非长骨（如下颌骨、盆骨、脊柱和颅骨等）的病变随年龄的增长发病率可能增长。可以出现多中心或跳跃性的病灶。

临床症状主要是疼痛和局部软组织肿块。疼痛可放射至邻近关节，初期疼痛多为间断性隐痛，早期可能与生长痛混淆。随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解，夜间痛明显。

体格检查在疼痛部位可触及质硬的软组织肿块，可伴有关节活动受限，明显增大的肿块可使邻近关节内积液。可有局部发热和表浅静脉怒张。

病理性骨折发生在 5%～10% 的患者中，多见于以溶骨性病变为主的骨肉瘤。

辅助检查

实验室检查可以正常，部分患者可有血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶中度至明显升高，与肿瘤细胞的成骨活动有关，并可提示预后。如果手术完整切除肿瘤后，碱磷酶可能降至正常水平，但肿瘤复发或转移，可再度升高。

早期 X 线表现常不明显，容易漏诊。经典骨肉瘤病变多起源于髓内，随病变发展破坏骨皮质，而后侵入骨旁软组织。肿瘤内大多数细胞的分化方向决定了骨肉瘤的影像学表现，有骨样、软骨样、成纤维样或者纤维组织样增殖，伴有不同程度的反应骨形成。一般根据 X 线变化将其分为三型：①硬化型，由肿瘤骨和钙化软骨形成；溶骨型，肿瘤破坏但无明显的肿瘤骨形成；③混合型，肿瘤既有硬化，又有溶骨性表现。肿瘤呈浸润性破

动脉瘤样骨囊肿 是骨的良性肿瘤，由多个充满血液的囊性腔室组成，被不同厚度的间隔分隔成多个腔隙。真正动脉瘤样骨囊肿组织是构成血腔壁及间隙的组织，由增生的梭形细胞组成。梭形细胞可以呈现活跃的有丝分裂，但不存在病理性核分裂象，细胞也没有异型性。可见片状或成簇的多核巨细胞和毛细血管增生。FISH 等可以检测到动脉瘤样骨囊肿特异性 USP6 基因重排。骨肉瘤出现出血坏死囊性变时，可以出现广泛动脉瘤样骨囊肿样区域。这些区域一般检测不到 USP6 基因重排。

尤文肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等 骨肉瘤的肿瘤组织成骨不明显时，需要与上述其他原发恶性骨肿瘤等相鉴别。确诊依赖病理。

治疗

高级别骨肉瘤确诊后，即应进行新辅助化疗（常用药物包括阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺）。化疗后需要根据肿瘤分期及术前化疗的效果决定手术方案。建议在肿瘤反应区外、间室内正常组织广泛切除肿瘤。大多数患者可以保肢，在四肢部位，人工肿瘤假体常被用于重建骨关节缺损.

手术后要根据病理上肿瘤的坏死程度，评估化疗效果。评估标准依据 Huvos 等制定的肿瘤对化疗反应的组织学分级。Ⅰ级：几乎没有肿瘤细胞坏死；Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤细胞数减少，坏死率＞60%，部分区域尚存肿瘤活细胞；Ⅲ级：化疗有效，肿瘤细胞坏死率＞90%，尚存极少肿瘤活细胞；Ⅳ级：肿瘤细胞全部坏死，未见活的肿瘤细胞。根据这个评估，对化疗反应Ⅲ或Ⅳ级的，术后可沿用术前化疗方案；对Ⅰ级、Ⅱ级的，术后可调整治疗策略。在有经验的治疗中心，无远隔转移的高级别骨肉瘤患者 70%左右可治愈。对于存在远处转移的骨肉瘤患者，对转移灶采取积极的综合治疗措施，可以有效延长患者的中位生存时间.

低级别骨肉瘤手术广泛切除肿瘤。目前无证据表明化疗会降低这部分患者的生存率和复发率.

常规放疗对骨肉瘤不敏感，目前精准放疗可以用于某些转移病灶的治疗。

诊疗流程（图 57-1）

〔图：57-1 骨肉瘤诊疗流程〕

参考文献

[1] National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Fact Sheets: Bone and Joint Cancer. [2024-09-01].http://seer.cancer.gov/statfacts/html/bones.html.

[2] WHO Classification Of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. IARC Press,2020.

[3] Enneking WF, Dunham WK. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am, 1978,60:731-746.

[4] Amer KM, Munn M, Congiusta D, et al. Survival and Prognosis of Chondrosarcoma

Subtypes: SEER Database Analysis. J Orthop Res, 2020,38:311-319.

[5] Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin 2021,71:7-33.

[6] Bone Cancer: Statistics

2021.[2024-09-01].https://www.cancer.net/cancer-types/bone-cancer/statistics.

[7] 郭卫.中华骨科学:骨肿瘤卷. 北京：人民卫生出版社,2010.