原发性胆汁性胆管炎

概述

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。PBC 多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibodies，AMA）阳性、血清免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA）是治疗本病的首选药物。

病因和流行病学

PBC 的病因和发病机制尚未完全阐明。PBC 具有遗传易感性，有家族史的患者占 PBC 患者的 1.3%～9.0%。此外，环境因素和免疫系统的相互作用引发了针对肝内胆管的自身免疫反应，从而导致了肝内非化脓性破坏性胆管炎。研究表明，适应性免疫与固有免疫均参与了 PBC 的发病。90%以上的 PBC 患者能检测到抗线粒体抗体以及抗原特异性 CD4 阳性和 CD8 阳性 T 细胞增加。PBC 患者固有免疫失衡表现为肉芽肿性炎症、促炎细胞因子和多克隆 IgM 的高分泌、NK 和 NKT 细胞的升高，以及对 CpG 寡脱氧核苷酸的明显高反应性。总之，PBC 的发生可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

PBC 呈全球性分布，可发生于所有种族和民族。总体而言，全球年发病率约为 1.76 /10 万，患病率为 14.6/10 万。我国尚缺乏基于人群的 PBC 流行病学数据。一项研究估算中国 PBC 的患病率为 19/10 万，与欧洲、北美等高流行地区相近。PBC 好发于中老年女性，女性和男性比例高达 9:1。然而，在最近报道的韩国、日本、中国（大陆、香港和台湾）的队列中，女性和男性比例较前明显下降[3.9～6.2]:1，提示男性患者的患病率在上升。

临床表现

在中国，越来越多的 PBC 患者是由于常规检测肝生化而在疾病早期被诊断，这些患者多无明显临床症状。部分患者可出现乏力、皮肤瘙痒等。大多数 PBC 患者的瘙痒通常较轻且可耐受，但部分患者的瘙痒可能严重且持续，影响患者的生活质量。瘙痒可以发生在黄疸出现之前、期间或之后的任何阶段，其严重程度似乎与疾病分期或活动度无关。

如果不及时治疗，PBC 患者将进展至肝硬化，并出现与胆汁淤积或肝硬化相关的并发症。胆汁淤积可导致高胆固醇血症，形成睑黄瘤和其他部位的黄色瘤。此外，PBC 患者更容易出现肝性骨营养不良，发生骨质疏松症。与肝硬化和门静脉高压相关的并发症如腹水、胃食管静脉曲张出血、肝性脑病等，与其他慢性肝病引起的并发症相似。值得注意的是，PBC 患者门静脉高压症的征象可以在肝硬化形成前就出现，是由肝窦前性病变所致。PBC 患者发生肝细胞癌的风险增加，尤其是男性或已发展为肝硬化的患者。

PBC 患者还可合并多种肝外自身免疫性疾病，如干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病、系统性硬化病及系统性红斑狼疮等。

辅助检查

1. 肝生化检查 血清 ALP、GGT 升高是 PBC 的重要诊断依据和治疗监测指标，可同时伴有丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）轻度至中度升高。随疾病进展，血清胆红素逐步升高，血清白蛋白逐渐降低。

2.抗线粒体抗体 抗线粒体抗体（AMA），尤其是AMA-M2亚型，是诊断PBC的血清学标志，其灵敏度和特异度均达90%以上。但是血清AMA水平不能反映PBC的疾病严重程度。值得注意的是，AMA偶尔可在非PBC人群中检测到，包括自身免疫性肝炎(AIH)、系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性丙型肝炎、慢性细菌感染，甚至健康人群，或在任何病因的急性肝衰竭患者中呈现短暂阳性。

3.抗核抗体 抗核抗体(ANA)是PBC的重要辅助诊断标志物，高达50%的PBC患者为ANA阳性。其中，抗-gp210和抗-sp100对PBC具有高度特异度（大于95%），对于AMA阴性的PBC患者具有重要辅助诊断价值。

4.免疫球蛋白 PBC患者通常会出现IgM水平升高。如果IgG水平也明显升高，则需鉴别是否合并自身免疫性肝炎。

5.影像检查 PBC患者胆管影像学检查通常无明显异常。影像学检查的主要目的是除外肝内外胆管梗阻及肝占位等病变，一般首选超声检查。

6.组织学检查 PBC的病理学特点是累及小叶间胆管（简称小胆管）的慢性非化脓性破坏性胆管炎。有胆管周围淋巴细胞浸润且形成上皮样肉芽肿者，被称为旺炽性胆管病变，是PBC的特征性病变。

诊断

PBC的诊断需依据生物化学、免疫学、影像学及组织学检查进行综合评估。满足以下3条标准中的2条即可诊断:(1)存在胆汁淤积的生物化学证据(主要是ALP和GGT升高),且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；(2)AMA/AMA-M2阳性,或其他PBC特异性自身抗体(即抗-gp210、抗-sp100)阳性；(3)组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。

鉴别诊断

PBC的鉴别诊断应包括其他各种病因所致的肝外或肝内胆汁淤积。结石、炎性狭窄或肿瘤等引起的肝外或肝内大胆管梗阻,一般经超声、CT、MRI等影像检查即可发现。

肝内胆汁淤积的病因繁多,需依靠病史、体检、生化、免疫、影像、病理及基因检测等手段综合判断。PBC需要与病毒性肝炎酒精性肝病、药物性肝损伤代谢相关脂肪性肝炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性硬化性胆管炎、进行性家族性肝内胆汁淤积症、肝窦阻塞综合征、结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肝淀粉样变性等疾病相鉴别。

治疗

1.一线治疗 熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC的一线药物。患者应长期口服UDCA 13～15 mg/(kg·d)治疗，分次或一次服用。治疗过程中需动态监测体质量变化，及时调整UDCA剂量。UDCA安全性良好。其不良反应较少,主要包括腹泻、腹胀等,通常不需要停药。

2.治疗应答标准 国际上有多种评价UDCA治疗后生物化学应答的标准。其中，巴黎Ⅰ和巴黎Ⅱ标准应用较多,分别用于评估晚期PBC和早期PBC患者生化应答。此外，在新药临床试验中，多采用ALP≥.67×ULN作为生化应答不佳的重要标准。对于UDCA生化应答不佳的患者长期预后差、生存率低，需考虑二线治疗。

3.二线治疗 主要包括奥贝胆酸（obeticholic acid，OCA）、贝特类药物等。对UDCA生化应答不佳的患者,可加用OCA进行联合治疗,剂量为5～10 mg/d。对于目前或既往有肝硬化失代偿事件(腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血)、凝血功能异常及持续性血小板减少者,禁用OCA。代偿期肝硬化患者使用OCA,需严密监测疾病变化。

UDCA 应答不佳的患者,也可联合苯扎贝特(400 mg/d)或非诺贝特(一般常用剂量为 200 mg/d)治疗,但不推荐应用于肝硬化失代偿期患者。此外,使用贝特类药物时,需注意监测提示药物性肝损伤的指标(尤其是胆红素变化),以及其他相关副作用。

并发症监测

PBC 患者需长期服用 UDCA 治疗,建议每 3～6 个月监测肝脏生化指标,以评估生化应答情况。对于肝硬化以及男性患者,建议每 6 个月行肝脏超声及AFP 检查,以监测肝癌的发生。建议所有患者每年筛查甲状腺功能。对于肝硬化患者应行胃镜检查,明确有无食管胃静脉曲张,并根据胃镜结果及患者肝功能情况,每 1～3 年复查胃镜。根据患者基线骨密度及胆汁淤积的严重程度,建议每 2～3 年评估骨密度。对于黄疸患者,如有条件可每年筛查脂溶性维生素水平。

诊疗流程(图 63-1)

〔图：图 63-1 原发性胆汁性胆管炎诊疗流程〕

参考文献

[1] YOU H, MA X, EFE C, et al. APASL clinical practice guidance: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. Hepatol Int, 2022 , 16(1):1-23.

[2] 中华医学会肝病学分会.原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J].临床肝胆病杂志,2022,38(1):35-41.