单基因非综合征性肥胖

概述

单基因非综合征性肥胖(monogenic non-syndromic obesity)是一种特殊类型的肥胖，其发生不依赖环境因素，通常由瘦素-黑皮质素通路(leptin-melanocortin pathway)的单基因突变引起，导致能量稳态失衡和内分泌功能障碍。患者在5岁前就可出现严重肥胖，可伴有食欲亢进、胰岛素抵抗、基础代谢率降低或性腺功能减退症等症状。

病因和流行病学

非综合征性早发性重度肥胖患儿中约有7%的病例可能归因于单基因突变，目前下丘脑瘦素-黑皮质素通路中，有60多个蛋白质编码基因与单基因肥胖相关。脂肪细胞分泌瘦素，刺激表达前阿片黑素皮质素(pro-opiomelanocortin, POMC)的神经元分泌促黑素细胞激素(α-melanocyte-stimulating hormone, α-MSH)，后者在下丘脑室旁核与黑皮素4受体(melanocortin 4 receptor, MC4R)结合从而抑制摄食。单基因肥胖的突变基因主要位于上述的瘦素-黑皮质素通路中，调节中枢神经对食物摄入的控制，进而影响能量平衡与体重。该通路最常见的致病基因包括：黑皮素4受体（MC4R）、瘦素（leptin, LEP）、瘦素受体（leptin receptor, LEPR）、前阿片黑素皮质素（POMC）、前蛋白转化酶枯草溶菌素1（proprotein convertase subtilisin/kexin type 1, PCSK1）、SIM BHLH 转录因子1（SIMBHLH transcription factor 1, SIM1）等。

单基因非综合征性肥胖多为常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。最常见的与MC4R突变有关，在一般人群中的患病率为1:10000～1:2000，其他相对常见的LEP、LEPR、POMC、PCSK1等基因突变的发病率均小于1:1000000。

临床表现

单基因非综合征性肥胖的临床特征因所涉及的基因不同而差异较大，但食欲过盛、严重暴食症是该病最显著的特征之一，过度进食通常导致早发性重度肥胖。重度肥胖定义为：2岁以上BMI大于等于世界卫生组织标准的120%，或BMI大于等于35kg/m²，成年期BMI可超过40kg/m²。早发性肥胖是指5岁以前出现明显肥胖。大多数单基因非综合征性肥胖患儿自出生后出现生后体重迅速增加，由于中枢下丘脑和神经内分泌途径受损，患者出现强烈的寻找食物甚至偷窃食物的行为和永不满足的饥饿感。

MC4R基因突变患者还常表现为身材高大、体重增加和严重高胰岛素血症等表现，LEP和LEPR突变患者可能出现免疫功能异常和性腺功能减退症，POMC基因突变患者可表现为皮质醇功能减退、头发和皮肤色素沉着不足、新生儿低血糖、癫痫发作、胆汁淤积等，PCSK1突变患者还可出现低血糖、低促性腺激素性性腺功能减退、皮质醇功能减退、血浆胰岛素原水平升高和血浆胰岛素浓度低。单基因肥胖患者的认知发育通常是正常的，但由于体重过大可能出现运动发育延迟。

辅助检查

建议系统评估内分泌特征，如糖代谢指标(血糖、胰岛素、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验)、瘦素、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、性激素、皮质醇及促肾上腺皮质激素、生长激素、胰岛素样生长因子、钙磷代谢指标等，可进一步进行心脏和腹部超声、发育评估、智力测试、四肢和头颅的影像学检查。

怀疑单基因非综合征性肥胖，基因检测是一个重要的辅助诊断工具，可检测相关致病基因，如MC4R、POMC、LEP、LEPR、PCSK1等，建议结合患者的临床表现、家族史