冷凝集素病

概述

冷凝集素病(cold agglutinin disease, CAD)是一种罕见的自身免疫性溶血性贫血，是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（cold autoimmune hemolytic anemia，cAIHA）中的重要类型，临床表现为冷凝集素（cold agglutinin，CA）介导的溶血性贫血及周围循环症状，部分患者会出现手足发绀，甚至血栓。原发性冷凝集素病（CAD）需要与继发性冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome，CAS）相鉴别。

病因和流行病学

冷凝集素（cold agglutinin，CA）是由 B 细胞产生的自身抗体，低温时凝集红细胞（red blood cell，RBC）启动补体介导的溶血。虽然 CAD 与 CAS 中都有 CA，但两者的 CA 具有不同特征。首先，产生 CA 的细胞在 CAD 和继发于淋巴瘤的 CAS 中是单克隆的，在继发于感染的 CAS 中是多克隆的。此外，90％以上 CAD 患者的 CA 是对 RBC 表面 I/i 血型抗原特异的单克隆 IgMk，偶有对 Pr 抗原特异的；而 CAS 的 CA 是对 I/i 特异的 IgG 或 IgM，轻链表型可以是 λ 或 κ。

在 CAD 中，CA IgM 重链 85％以上是由 14 号染色体 q 臂上的 IGHV4-34 基因编码，该基因是 CA 活性的基础。IGHV4-34 FR1 对识别 I/i 抗原至关重要。研究发现，许多患者的 IGHV4-34 FR3 发生了 KLS 序列突变，该突变增强了与 I 抗原结合的能力，而其突变数量与较低的血红蛋白水平相关。80％ CAD 患者的 κ 轻链是由 IGKV3-20 或 IGKV3-15 基因编码，这些基因也和 I/i 抗原的识别结合有关。

经典补体途径介导的血管外溶血被认为是 CAD 稳定期主要溶血机制。寒冷时 CAD 患者的 CA 结合 RBC 形成 CA-RBC 复合物，与 C1q 结合启动补体经典途径，顺序活化 C1r、C1s、C4、C2 生成 C4b2a（C3 转化酶），裂解 C3 为 C3a 和 C3b。补体 C3b 致敏的 RBC 通过肝网状内皮系统时被巨噬细胞吞噬发生血管外溶血，大量补体消耗限制了溶血速率。而 C3b 结合 C4b2a 形成 C4b2a3b（C5 转化酶）裂解 C5，导致膜攻击复合物（MAC）的形成，故 15％的患者也可观察到血管内溶血。在高热、感染或重大手术等急性期，大量补体蛋白产生和末端途径激活，主要表现为血管内溶血。

冷凝集素病年发病率约为 1/100 万，占所有自身免疫性溶血性贫血（autoimmune haemolytic anaemias，AIHA）的 13％～15％，是一种具有独特病理和遗传特征的淋巴增殖性疾病(lymphoproliferative disease，LPD)，疾病状态常表现为慢性持续性。

临床表现

冷凝集素病临床表现呈多样性，发病速度、溶血程度和病程的变异性都很大。表现为慢性溶血性贫血和/或寒冷诱发的循环症状。绝大多数冷凝集素病患者有慢性溶血性贫血，伴或不伴有黄疸；可以出现间断、急性溶血伴寒冷诱发的血红蛋白尿。循环症状遇冷加重，常表现为末梢肢体发绀，甚至发生冻疮、坏疽，可有雷诺现象，遇暖好转。手足发绀及其他影响手指、脚趾、鼻及双耳的寒冷介导的血管闭塞现象与 RBC 沉积于皮下微血管有关。皮肤溃疡和坏死较为少见。肺炎支原体感染引发的 CAS 溶血起病急，特征性发生于肺炎恢复期，此时体内冷凝集素滴度正好达到峰值。溶血具有自限性，可持续 1～3 周。其他体征变化各异，脾脏肿大可见于原发性冷凝集素病。

辅助检查

1. 特异性检查

(1) RBC 自身抗体检查: ①直接抗人球蛋白试验 (direct antiglobulin test, DAT) 检测被覆于红细胞膜的自身抗体, 冷抗体型自身抗体与 RBC 最佳结合温度为 0～5℃, 多数患者 IgG、IgA 型抗体阴性, 补体 C3 单独阳性。②间接抗人球蛋白试验 (indirect antiglobulin test, IAT) 检测血清中的游离抗红细胞膜抗体, 多数患者呈阴性。③CA 试验检测血清中 CA, CA 与 RBC 最佳结合温度为 0～5℃, 几乎所有患者阳性, 效价滴度≥1:64 为阳性。

(2) 病因学检查: 无基础疾病者诊断为 CAD, 骨髓中常有单克隆 κ链阳性的克隆性 B 淋巴细胞; 有基础疾病则为 CAS, 常有确定的淋巴增殖性疾病、风湿结缔组织病或感染性疾病。

2. 常规检测项目

(1) 血常规及分类、血涂片、网织红细胞计数、肝肾功能 (含胆红素及分类)、乳酸脱氢酶。

(2) 抗核抗体、抗 dsDNA 抗体、类风湿因子、抗磷脂抗体、血清蛋白电泳、免疫固定电泳和 IgG、IgA 和 IgM 定量。有条件单位可检测 B、T 细胞亚群及相关细胞因子。

(3) HBV、HCV、HIV、EB 病毒 (EBV)、巨细胞病毒 (CMV)、细小病毒 B19 和肺炎支原体。

(4) 全身浅表淋巴结超声, 胸部、腹部、盆腔 CT。

(5) 骨髓细胞形态学、骨髓病理、淋巴细胞流式免疫表型。

诊断

CAD 诊断标准: ①血红蛋白 (HGB) 水平达贫血标准; ②血结合珠蛋白降低 (<250 mg/L)、血总胆红素升高 (≥17.1μmol/L, 以非结合胆红素升高为主)、血乳酸脱氢酶升高且网织红细胞百分比>4% 或绝对值>120×10⁹/L; ③检测到 RBC 自身抗体: 自身抗体为 C3d 型 (IgG 型阴性或者弱阳性), 并且冷凝激素 (CA) 效价≥1:64; ④排除其他基础疾病导致的 CAS。

鉴别诊断

常见的需要与 CAD 鉴别的疾病包括:

1.CAS 多项研究都强烈表明 CAD 是与 LPL/华氏巨球蛋白血症不同的实体。由于 CAD 是一种惰性疾病, 不会发展为全身性淋巴组织增殖性疾病, 故将其称为“原发性 CA 相关性 LPD”, 与继发于淋巴瘤的 CAS 相区别。CAD: 自身抗体为 C3d 型 (IgG 型阴性或者弱阳性), 并且冷凝激素 (CA) ≥1:64 (外周血或骨髓可以存在克隆性 B 淋巴细胞增殖, 但没有恶性肿瘤的相关临床症状, 影像学没有恶性肿瘤的证据)。CAS: 自身抗体为 C3d 型 (IgG 型阴性或者弱阳性), 并且 CA≥1:64。较少见, 常继发于肺炎支原体、流感病毒感染及恶性肿瘤、实体瘤、自身免疫性疾病等, 临床表现取决于原发病, 可为一过性或持续性溶血。CAS 引起的溶血常在原发病控制后明显改善, 这一点明显不同于 CAD。

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿 也会出现贫血以及血红蛋白尿, 与阵发性冷性血红蛋白尿相似, 但前者与寒冷刺激无关, 冷溶血实验为阴性, 酸溶血试验、糖水试验呈阳性, 流式细胞术可检测到 CD55、CD59 缺陷细胞, 可与后者鉴别。

3.血栓性血小板减少性紫癜 属于微血管病性溶血, 其抗人球蛋白试验阴性, 且血涂片除有周缘不规则的小球形细胞外, 尚有大量红细胞碎片存在, 可与 CAD 鉴别。

4.遗传性球形红细胞增多症 是 RBC 膜有先天缺陷的一种溶血性贫血, 主要表现为贫血、黄疸、脾肿大, 与 CAD 相似, 但一般自幼起病且有家族史, 抗人球蛋白试验阴性, 红细胞渗透脆性试验阳性。

治疗

CAD 治疗包括非药物治疗和药物治疗，轻症患者通过保暖、输液加温、防治感染等非药物治疗即可改善，非药物治疗效果不佳、症状性贫血、输血依赖或出现严重影响生活的循环系统症状时可选择药物治疗。药物治疗包括一般治疗、针对 B 细胞的治疗以及补体抑制剂的治疗。一般治疗包括糖皮质激素、细胞毒药物、脾切除术等，疗效较差。针对产生 CA 的 B 细胞的治疗优点是对溶血及循环症状均有效，缺点是起效较慢，对急性溶血控制不佳。补体抑制剂起效快，CAD 及 CAS 均有效，可用于急性溶血，但需长期维持治疗，且无法改善 RBC 凝集所致的周围循环症状。

1. 一线治疗 利妥昔单抗（rituximab, RTX）是一种人鼠嵌合型单克隆 CD20 抗体，为 CAD 一线治疗方案。

（1）利妥昔单抗单药：利妥昔单抗 375 mg/m²，每周 1 次，连续 4 次。有效率 50％左右，但 CR 率较低（3％）。疗效持续时间少于 1 年。复发后，再次应用多有效。不良反应多轻微。

（2）利妥昔单抗联合苯达莫司汀：利妥昔单抗 375mg/m²，第 1 天；苯达莫司汀 70～90 mg/(m²·d)，第 1、2 天。28 d 为 1 个疗程，共 4 个疗程。有效率为 71％，其中 CR 率为 40％。中位起效时间 1.9 个月。疗效持久，中位随访 32 个月，复发率仅 9％。主要不良反应是粒细胞减少和发热等。

（3）利妥昔单抗联合氟达拉滨：利妥昔单抗 375 mg/m²，第 1 天；氟达拉滨 25 mg/(m²·d)，第 1～5 天。四周为 1 个疗程，共 4 个疗程。有效率为 76％，其中 CR 率为 21％，PR 率为 55％。中位起效时间 4 个月，中位疗效持续时间 66 个月。主要不良反应是骨髓抑制和感染等。

2. 二线治疗 如果一线治疗方案是利妥昔单抗单药，无效和复发后，可以选择利妥昔单抗联合苯达莫司汀/氟达拉滨治疗。如果 1 年后复发，也可选择利妥昔单抗单药治疗。

如果一线治疗方案是利妥昔单抗联合苯达莫司汀/氟达拉滨，无效和短期复发（1 年内），可以选择临床试验或者 BTK 抑制剂如伊布替尼或以下方案。如果 2 年后复发，也可选择再次应用利妥昔单抗联合苯达莫司汀/氟达拉滨治疗。

（1）伊布替尼：13 例 CAD/CAS 患者应用伊布替尼（420 mg/d）治疗，有效率为 100％，其中 12 例 CR，1 例 PR。HGB 中位升高 56 g/L。全部患者 3 个月内脱离输血。多数患者 1 个月内起效，贫血和溶血减轻，雷诺现象缓解。不良反应为轻度皮肤瘀斑、腹泻和皮疹等。

（2）硼替佐米：硼替佐米常用剂量为 1.3 mg/m²，每周 1 次，连续 4 次为一疗程。有效率为 31％。主要不良反应包括神经毒性、骨髓抑制、腹泻、便秘等。

（3）达雷妥尤单抗是针对浆细胞和淋巴浆细胞表面跨膜糖蛋白 CD38 的单克隆抗体，已证明对多发性骨髓瘤有效。2020 年和 2021 年各报道了一例达雷妥尤单抗在复发难治的 CAD 患者中取得良好疗效的病例，在经过 8 个周期和 19 个周期达雷妥尤单抗后患者 HGB 均增长＞30 g/L，溶血及循环症状消失，脱离输血，其中一例患者观察到 CA 滴度的下降和骨髓改善，这为达雷妥尤单抗用于 CAD 患者提供了依据。

3. 补体抑制剂：补体 C1 抑制剂苏替利单抗（sutimlimab）、C3 抑制剂 pegcetacoplan 和 C5 抑制剂依库珠单抗（eculizumab）能迅速控制部分 CAD/CAS 患者溶血发作，改善贫血。

5. 其他可引起雷诺现象的疾病 与 CAD 有相似之处，均会有四肢末端发绀等现象，但发绀与寒冷无关，且冷凝集试验为阴性。

4.其他药物和治疗方法 静脉免疫球蛋白对部分 CAD 患者有效。血浆置换对 IgM 型冷抗体效果较好（37℃时 80% IgM 型抗体呈游离状态），但对其他吸附在 RBC 上温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。

并发症监测

1.红细胞成分输血 （1）应尽量避免或减少输血。（2）输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性贫血患者，HGB 在 70 g/L 以上不必输血；HGB 在 50～70 g/L 时如无不能耐受的症状可不输血；HGB 在 50 g/L 以下时建议输血。（3）抢救时不强调应用洗涤红细胞。（4）CAD 患者红细胞输注时应注意保温。

2.清除溶血产物和保护重要脏器功能 碱化利尿、利胆去黄，并注意电解质平衡。

3.感染的预防和治疗 CAD 患者自身免疫紊乱、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗等都会明显增加感染（尤其是致命重度感染）的风险，应注意感染的预防。有条件者可以接种相关疫苗。一旦感染，应积极寻找感染灶和病原体，有针对性的抗感染治疗。

4.血栓的预防 11%～20% AIHA 患者发生血栓，血栓事件发生率明显高于年龄性别匹配的正常人群，包括肺栓塞、深静脉血栓、脾栓塞、脑卒中和心肌梗死等。血栓的危险因素包括急性溶血发作、卧床、发热、高龄、既往血栓病史、易栓症、创伤或外科手术、呼吸衰竭、心力衰竭、感染等。合并高危因素患者常规应用抗凝治疗预防血栓的发生，常用药物包括低分子肝素或口服抗凝药。

诊疗流程（图 15-1）

〔图：15-1 冷凝集素病诊治流程〕

参考文献

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