嗜酸性粒细胞性胃肠炎

概述

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EoGE）是一种罕见的慢性消化系统疾病，以嗜酸性粒细胞异常浸润胃和小肠为组织学特征，可导致胃肠道黏膜损伤和功能障碍。病因及发病机制不明，超敏反应及 Th2 型免疫应答可能参与发病。EoGE 临床表现多样，根据嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁的深度不同，将 EoGE 分为黏膜型、肌型和浆膜型三种亚型。实验室检查，影像学检查和内镜检查为其诊断提供重要依据，组织活检病理是诊断的基石。

病因和流行病学

EoGE 病因不明，可能与过敏性疾病相关。在 EoGE 患者中，45%～63%患者合并过敏性疾病，包括过敏性哮喘、过敏性鼻炎或食物过敏。虽然食物过敏原在 EoGE 中的作用不像在嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)中那样明确，但“经验性膳食剔除疗法”或要素膳饮食对部分 EoGE 患者有效。部分成人 EoGE 患者采取剔除食物过敏原的要素膳饮食疗法，可改善患者的组织学、内镜病变、症状和分子特征。恢复饮食后，疾病出现复发。因此，食物变应原可能是某些 EoGE 患者的发病因素。遗传因素是 EoGE 的易感因素。Zadeh-Esmaeel 等人发现了 7 个关键基因(TXN、PRDX2、NR3C1、Grb2、PIK3C3、AP2B1 和 REPS1)，它们在 EoGE 患者的胃窦中高表达，可能是潜在的生物标志物。Shoda 等人通过使用 18 个特定的失调基因建立了一个名为 EDGP18 的胃组织和血液诊断平台，并发现了这些基因与嗜酸性粒细胞性胃炎（eosinophilic gastritis,EoG）患者的组织学和内镜检查结果之间的强烈关联。细菌感染和卫生状况可能与 EoGE 的发病有关。幽门螺杆菌感染率的降低可能使 EoGE 的易感性增加。

EoGE 可发生在婴儿期至成年期的任何年龄，发病高峰为 20～50 岁。女性和白人患病率略高。虽然 EoGE 是一种罕见病，但随着我们对此病的不断了解，发现其患病率呈上升趋势。一项基于美国超过 3500 万儿童和成人的人群数据库报告显示，EoGE 的总患病率为 5.1/10 万，儿童 EoGE 患病率(5.3/10 万)。另一项研究显示，EoG 的患病率估计为 6/10 万，EoGE(存在小肠受累)的患病率为 8.4/10 万。

临床表现

EoGE 临床表现多样，主要取决于胃肠道受累的部位、范围和深度。根据嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁的深度不同，将 EoGE 分为黏膜型、肌型和浆膜型三种亚型。嗜酸性粒细胞浸润黏膜引起的腹痛、恶心、呕吐、早饱和腹泻为最常见的症状。存在弥漫性小肠病变/肠炎的患者可发生吸收不良和蛋白丢失性肠病。嗜酸性粒细胞浸润范围超过黏膜进入肌层可引起胃肠壁增厚和动力受损，患者可表现为恶心、呕吐、胃出口梗阻和腹部膨隆等肠梗阻症状。有假性失弛缓症或食管狭窄的患者可能表现为吞咽困难和食物反流。嗜酸性粒细胞浸润可能导致胃出口处或小肠穿孔或梗阻，极少数情况下也可导致结肠穿孔或梗阻。浆膜层受累患者可表现为单纯性腹水，或腹水合并黏膜层或肌层病变的典型症状，也可引起胸腔积液。

辅助检查

1.实验室检查 超过 80%的 EoGE 患者外周血嗜酸性粒细胞增多。血清白蛋白水平可出现下降。粪便检查有助于排除寄生虫感染。对于浆膜型 EoGE，腹水中的嗜酸性粒细胞计数也有助于疾病的诊断。对特应性变应原的评估可能有助于了解病因或诱因。血清总

IgE 水平、皮肤点刺试验、放射过敏原吸附试验和斑贴试验通常用于检测特定的食物和环境过敏原。

2. 影像学检查 有助于评估胃肠道受累程度。超声可以显示肠壁增厚、腹水和腹膜结节，是随访监测的重要手段之一。EoGE 的黏膜受累，CT 表现为皱襞增厚、息肉、溃疡；肌层受累表现为肠壁扩张性减少、狭窄和皱襞增厚；浆膜层受累表现为腹水、网膜增厚和淋巴结病。也可表现为肠套叠、穿孔等并发症征象。

3. 内镜检查 在疾病诊断中起关键作用。EoGE 的内镜表现不特异，外观可能是正常的，因此需要仔细检查。存在胃部病变，内镜下可表现为红斑、充血、颗粒、糜烂、溃疡、结节、幽门狭窄和脆性增加。小肠病变在内镜下可表现为红斑、充血、绒毛萎缩、白色隆起、黏膜苍白颗粒侵蚀、溃疡和狭窄。无论内镜表现如何，都需要活检以评估嗜酸性粒细胞和其他结构变化。EoGE 的胃肠道受累部位可呈点片状分布，因此需要从不同位置进行多次活检以明确诊断。肌型或浆膜型患者的黏膜活检结果可能是正常的，极个别情况下可能需行腹腔镜下全层活检来确诊。

4. 组织活检 EoGE 组织病理表现为固有层嗜酸性粒细胞增多，脱颗粒，可能侵入表皮和隐窝上皮，形成浅表和隐窝脓肿。上皮可表现为退行性和再生性改变、小凹和隐窝增生。大量的嗜酸性粒细胞通常以片状或簇状分布。胃肠黏膜活检的组织病理学是诊断的基石，主要诊断标准是在没有已知原因的情况下嗜酸性粒细胞过多。然而，正常生理状态下，嗜酸性粒细胞可见于除食管外的其余所有胃肠道部位。确诊 EoGE 所需的嗜酸性粒细胞数量并不像 EoE 那样得到很好的定义。目前尚未确定每高倍镜视野（high-power field, HPF）下嗜酸性粒细胞数量达到多少即可诊断 EoGE，应由经验丰富的胃肠道病理科医生来判断嗜酸性粒细胞的数量是否超出特定区域的预期值，从而确诊。

诊断

到目前为止，EoGE 的诊断尚缺乏金标准。主要诊断依据是：①存在胃肠道症状；②活检显示嗜酸性粒细胞浸润胃肠道和/或有嗜酸性粒细胞性腹水，无其他器官受累；③排除其他引起肠道嗜酸性粒细胞增多的原因。EoGE 临床症状不特异，且嗜酸性粒细胞是胃肠道黏膜的正常组成成分，目前尚未确定每 HPF 下嗜酸性粒细胞数量达到多少即可诊断 EoGE，因此诊断困难，容易出现误诊和漏诊。

鉴别诊断

在明确胃肠道中存在嗜酸性粒细胞浸润后，应与其他引起胃肠道症状与嗜酸性粒细胞增多相关的疾病进行鉴别。

1. 寄生虫感染 是常见的引起嗜酸性粒细胞增多的原因。蛔虫、异尖线虫、钩虫、圆线虫、毛细线虫、弓形线虫、鞭虫、旋毛虫等均可引起嗜酸性粒细胞增多，可通过采集旅行史，检查粪便中是否存在虫卵或寄生虫和/或血清学检查，进行鉴别。

2. 恶性肿瘤 如淋巴瘤、胃癌和结肠癌可表现为梗阻、外周血嗜酸性粒细胞增多，以及影像学显示肿块或肠壁增厚，通过组织活检可鉴别。

3. 高嗜酸性粒细胞综合征（hypereosinophil syndrome, HES） 是指外周血嗜酸性粒细胞明显增多（＞1,500 个/μL），持续超过 6 个月。不同于 EoGE，除胃肠道外，HES 可累及多个系统。在极少情况下，HES 可能以胃肠道症状为主，需全面筛查嗜酸性粒细胞增多的原因，并与 EoGE 进行鉴别。

4. 炎症性肠病 部分克罗恩病和溃疡性结肠炎患者的外周血和组织活检中可见嗜酸性粒细胞增多。综合患者临床表现、影像学及内镜改变、显著的上皮损伤、明显中性粒细胞浸润以及上皮样肉芽肿等病理特点，有助于进行鉴别诊断。

5.结缔组织病 多种结缔组织病，如嗜酸性肉芽肿性多血管炎、结节性多动脉炎，类风湿性关节炎和系统性硬化症等，均可引起胃肠道的嗜酸性粒细胞浸润。可根据患者的全身性表现，免疫指标及组织活检等进行鉴别。

6.药物 应详细回顾患者既往和当前的药物使用情况，来排除药物诱导的外周血嗜酸性粒细胞增多。

治疗

虽然已有部分治疗手段获得一定的临床证据，但 EoGE 的治疗仍缺乏统一共识指南。

1.饮食疗法 EoGE 患者首选饮食疗法，包括“经验性膳食剔除疗法”或要素膳饮食。经验性膳食剔除疗法主要采用“6 种食物膳食剔除疗法（6-FED）”，即剔除牛奶、大豆、鸡蛋、小麦、花生/坚果和贝类/鱼类共 6 种食物。虽然 6-FED 针对 EoGE 患者的疗效不及 EoE 患者，但对部分 EoGE 患者仍是有效的。要素膳饮食是指患者食用要素配方食品，这种配方食品中去除了所有潜在的过敏原。一项前瞻性研究显示，以氨基酸为基础的要素膳饮食显著改善 EoG/EoGE 患者的组织学改变、内镜病变、症状和生活质量。

2.糖皮质激素 如果饮食疗法无法达到足够的临床疗效或难以实施，常需使用糖皮质激素进行治疗。大多数患者可采用口服泼尼松，每日 20～40mg，连续 2～6 周，逐渐减量。在药物减量期间或药物减停后出现复发的患者可能需要长期维持治疗(泼尼松，每日 5～10mg，或维持疗效所需的最小剂量)。由于长期全身使用糖皮质激素可引起不良反应，故可考虑采用较少到达全身循环的药物作为替代。口服布地奈德片剂（每日 3～9mg）已在病例报道中显示出良好的应答，可以用作全身糖皮质激素的替代品。此外，布地奈德肠溶缓释胶囊，可用于空肠和回肠受累患者。

3.抗过敏药物 白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）、肥大细胞稳定剂（色甘酸钠、酮替芬）及抗组胺药可作为 EoGE 的二线治疗药物。

4.免疫调节剂 对于糖皮质激素依赖的患者，免疫调节剂如硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6-MP)可用作糖皮质激素助减剂。AZA 可以诱导并维持患者的临床和组织学缓解。他克莫司(FK506)是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，体内外研究表明，他克莫司可改善变应原、IL-5 及 IL-13 诱导的 EoE 和 EoGE 的嗜酸性粒细胞水平。

5.生物制剂 随着人们对 EoGE 发病机制认识的逐渐深入，以及患者对新型治疗药物的迫切需求，针对与嗜酸性粒细胞浸润相关的细胞、细胞因子及趋化因子的生物靶向治疗研究日益增多，可能为难治性或糖皮质激素依赖的 EoGE 患者提供新的治疗选择。

6.手术 在绝大多数情况下，EoGE 患者的胃肠道病变可以通过糖皮质激素治疗后恢复，因此应避免不必要的手术。由于内镜检查有助于黏膜型 EoGE 的诊断，浆膜型患者的腹水检查也有助于诊断，而对于肌层受累的患者，较难发现嗜酸性粒细胞的浸润，极个别情况下开腹手术或腹腔镜全层活检可协助诊断。对于 EoGE 并发急腹症的患者，如穿孔、肠套叠和肠梗阻，应考虑手术治疗的指征，必要时给予手术治疗。

诊疗流程（图 23-1）

〔图：图 23-1 嗜酸性粒细胞性胃肠炎诊疗流程〕

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