蓝色橡皮疱样痣

概述

蓝色橡皮疱样痣（blue rubber bleb nevus syndrome，BRBNS）是一种罕见的主要累及皮肤和消化道的多发性静脉畸形综合征，以皮肤和消化道多发血管瘤并伴有消化道出血、缺铁性贫血为特征，可累及全身多脏器及软组织。Gascoyen 在 1860 年首次报道本病，后由 Bean 于 1958 年系统描述并命名，故本病又称为 Bean 综合征。本病尚无标准诊疗方案，早期诊断和多学科干预有助于改善疾病预后。

病因和流行病学

本病罕见，迄今国内外报道仅 300 余例。据报道所有种族均可患病，以白种人最为常见。男女发病比例相近，没有显著性别差异。皮肤受累常出现在出生时或婴幼儿期，而内脏受累以成年早期常见。

本病病因目前尚不明确，多数病例为散发，但常染色体显性遗传模式已被报道，特别是与 9 号染色体基因突变相关。近期研究发现，编码血管内皮细胞酪氨酸激酶受体 TIE2 的基因 TEK/TIE2 的体细胞突变可能导致本病发生。但与单灶性静脉畸形不同，BRBNS 与 TEK/TIE2 中同一等位基因的两个体细胞基因突变（双顺式突变）相关。

临床表现

BRBNS 的临床表现主要是皮肤和消化道的多发性血管畸形。皮损可在出生时即存在，或起于婴儿早期，病灶可随着年龄增长而逐渐增大、增多，偶见成年期发病。典型皮损表现为蓝色至黑色的柔软橡皮样结节，隆起者外观似橡皮乳头，压之可退缩，松开后恢复原样，皮损可呈单个或数个，甚至数百个，大小从直径几毫米到 4～5cm 不等。皮损较深者呈皮下肿块，表面皮肤正常或呈蓝紫色。皮损可位于体表任何部位，以手掌和足底最为常见。皮损通常无自觉症状，但部分患者自觉疼痛，尤其以夜间疼痛为著，并可有触痛，可伴有局部出汗增多。皮损罕有自发性出血，尚未报道皮损恶性转变。

消化道病灶通常累及全消化道，且多数位于小肠，消化内镜下表现为结节状或息肉状蓝色至黑色的结节。临床症状主要为消化道出血及继发的缺铁性贫血，部分患者可出现肠穿孔、肠扭转、肠套叠等严重并发症。胃肠道受累程度与皮损数量无相关性。

其他部位的损害可见于咽喉、肺、心脏、肝、脾、泌尿道、眼、中枢神经系统、肌肉、骨和关节等，并出现相应的临床症状。脑血管意外、脊髓压迫、血小板减少、凝血功能紊乱、DIC 等严重并发症少见，但偶有报道。

辅助检查

1. 实验室检查 主要用于筛查出血及继发性贫血。血常规可提示小细胞低色素性贫血，消化道出血时粪便潜血试验可呈阳性，泌尿道受累时尿潜血可呈阳性。

2. 影像学检查 超声、CT、MRI 及血管造影有助于评估脏器受累及定位出血部位。

3. 消化内镜检查 消化内镜检查是明确消化道病灶最重要的辅助检查。尤其是胶囊内镜，因其无创、痛苦小、易被患者接受，并可检查全消化道，是非常可靠的辅助检查手段。

4. 组织病理检查 皮肤组织病理学特征为非特异性，表现为静脉畸形。真皮及皮下组织内可见扩张的大血管腔，内衬单层内皮细胞，深层发育较好的管壁有平滑肌，平滑肌细胞之间混有大量弹性纤维和细胶原纤维，管腔内可见血栓形成，也可见动静脉瘘。胃肠道损害的组织学与皮肤类似，管腔多位于黏膜固有层及黏膜下层。

诊断

BRBNS 的诊断主要依据其特征性的皮肤病变，伴或不伴有消化道或其他脏器受累。通过详细的体格检查及消化内镜检查即可明确本病诊断，组织病理学检查并不是必需的。其他影像学检查如超声、CT、MRI 及血管造影亦可用于辅助诊断。

鉴别诊断

本病需要与其他先天性血管畸形综合征相鉴别，具体鉴别如下：

1. 遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu 综合征） 本病是常染色体显性遗传性先天血管发育异常，以出血性点状血管瘤、反复鼻出血及皮肤黏膜毛细血管扩张为特征。本病皮损特征与 BRBNS 不同，且具有出血倾向及家族遗传史，有助于鉴别两者。

2. Klippel-Trenaunay 综合征 本病又称静脉畸形骨肥大综合征，为先天性脉管发育异常综合征，表现为毛细血管畸形、静脉畸形及肢体过度生长三联征，伴或不伴淋巴管畸形。

3. Maffucci 综合征 本病是一种以全身多发性内生软骨瘤伴发血管瘤为特征的罕见疾病，表现为多发皮肤血管瘤、骨骼畸形及软骨发育不良。

治疗

由于 BRBNS 病因尚不完全清楚，目前暂无明确的首选治疗方案，其治疗主要以对症治疗为主。皮肤病变通常不引起症状，无需特殊治疗。对于因外伤导致破裂出血及严重影响外观和生活质量的皮肤病变，可采用激光、硬化剂及手术等方式干预。

胃肠道病变的治疗取决于病变范围及严重程度。若胃肠道出血轻微或间歇性少量出血，建议保守治疗，可采取补充铁剂治疗或输血。针对严重出血或继发肠穿孔、肠扭转、肠套叠等并发症，可采取激光、内镜下硬化剂治疗及手术切除等方法。外科手术可能有助于静脉畸形引起的消化道出血治疗，但缺乏长期随访数据，也不能延缓疾病整体进展，因此应严格把握以下手术适应证：（1）消化道病变数量及分布明确；（2）病变相对局限。

西罗莫司又称雷帕霉素，是一种哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）抑制剂，被广泛用作免疫抑制及抗肿瘤药物。由于其具有抗血管生成特性，近年来将其用于治疗复杂性血管畸形取得了良好的效果。近年来有案例报道西罗莫司对 BRBNS 的血管畸形病变及消化道血管畸形继发的出血均具有显著疗效，有助于减缓疾病整体进展，改善生活质量，但远期疗效及不良反应的长期监测数据有待进一步探索。

其他文献报道的药物治疗包括糖皮质激素、干扰素及奥曲肽，可能有助于减少出血量及频率，但疗效不确切。对于累及其他器官的病变，治疗目的主要是控制出血及压迫症状，如果保守治疗无效，可考虑手术切除病灶。

诊疗流程（图 10-1）

〔图：10-1 蓝色橡皮疱样痣诊疗流程〕

参考文献

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